di Giancarlo Dimaggio e Simone Cheli
Una delle varie versioni sull’origine dell’espressione “guerra fredda” risale ad un articolo di George Orwell scritto dopo la Conferenza di Mosca del 1946 in cui si sanciva l’irreparabile scissione tra blocco americano e sovietico.
A fini di puro divertimento teorico, ci verrebbe da dire che l’uscita dell’ICD-11 (2018), dopo le polemiche successive all’uscita del DSM-5 (2013), ha sancito una sorta di guerra fredda tra sostenitori dei modelli sulla personalità basati sui tratti ed i loro avversari, ben rappresentati da coloro che parteggiano per modelli di funzionamento basati su schemi.
Il Dilemma della Diagnosi
Partiamo dal problema centrale. Per quanto la tiriamo per le lunghe con domande e questionari, si arriva al punto di capire se e in che termini formulare una diagnosi e condividerla col paziente. Da un lato infatti sembra impossibile, se non controproducente, abbandonare un linguaggio comune nel parlare di problematiche psicopatologiche (Craddock & Mynors-Wallis, 2014). Dall’altro, la categoria diagnostica è necessariamente vincolata ad un sistema culturale nel quale si definisce e quindi sancisce cosa sia patologico e cosa no (Laing, 1960). Dal nostro punto di vista, tutte le possibili alternative di assessment servono nella misura in cui aiutano il clinico ad una formulazione il più possibile accurata e sensatamente condivisa col paziente stesso del suo funzionamento (Dimaggio, Ottavi, Salvatore e Popolo, 2019).
Ed il funzionamento della personalità è tanto vasto quanto l’esperienza umana e pertanto difficilmente riconducibile a categorie stringenti ed univoche. E qui abbiamo un primo caveat sui tratti (e gli schemi, le dimensioni, i processi, etc.), laddove definiti come ingredienti immutabili e statici.
Le Grandi Sfide Irrisolte del DSM-5 e dell’ICD-11
Nel tentativo di superare il paradigma nosografico categoriale i due maggiori sistemi di classificazione hanno proposto modelli sicuramente non conclusivi. Il DSM-5 (APA, 2014; First, Williams, Benjamin & Spitzer, 2017; First, Skodol, Bender & Oldham, 2018) offre un insieme estremamente variegato di alternative, potendo spaziare dal categoriale classico (le 10 diagnosi di personalità nella sezione II del DSM-5), a tre modelli alternativi di diagnosi presenti nell’Alternative Model of Personality Disorders – AMPD (sezione III del DSM-5) basati rispettivamente sulla scala dimensionale di funzionamento (suddivisa in 1 dominio del sé ed 1 interpersonale), sul sistema dimensionale puro con 5 domini patologici e 25 tratti, ed infine sul categoriale rivisto che prevede solo 6 diagnosi categoriali (schizotipico, narcisista, borderline, antisociale, evitante, ossessivo-compulsivo) lette alla luce dei due precedenti modelli.
L’ICD-11 ha invece optato per un modello presentato come totalmente innovativo, dove però troviamo nelle specificazioni vecchi nomi solo in parte rivisti (l’ossessivo-compulsivo diviene anancastico), ma soprattutto nei pattern definiti per tratti resta in mezzo alle nuove formulazioni il disturbo borderline bellamente invariato (WHO, 2018). Nel caso dell’ICD-11 infatti la diagnosi offre una valutazione del funzionamento diviso in tre categorie di severità (lieve, moderata e severa) più un’immancabile “severity unspecified”. Si definiscono poi 6 tratti o pattern prominenti di personalità di cui 5 (negative affectivity, detachment, dissociality, disinibhition, anakastia) ambiscono a rappresentare dimensioni sovraordinate a diverse sintomatologie, 1 scientemente mantiene immutata (disturbo borderline di personalità).
I tratti per come formulati in particolare nell’ICD-11 sembrano declinati in termini astratti con indicazioni estremamente generaliste (Dimaggio & MacBeth, 2019). Si pensi come ad esempio la definizione di negative affectivity rimandi ad un range di emozioni negative, suscettibilità emotiva e attitudine negativistica. Rispetto alle concettualizzazioni cliniche di uno schema cognitivo-interpersonale (Dimaggio ete al., 2019; Safran & Muran, 2000) le descrizioni offerte lasciano il clinico sprovvisto di un supporto operativo. Quel che sembra evidente è uno scollamento tra un filone di ricerca su base epidemiologica e psicometrica focalizzato sui tratti ed uno su base clinica e descrittiva che converge su schemi cognitivo-interpersonali.