Alcune considerazioni preliminari
Recenti sondaggi hanno evidenziato come alla domanda “Assumeresti uno psicofarmaco per curare una depressione che ti è stata diagnosticata?” meno di 2 persone su 10 risponderebbero affermativamente, mentre se la domanda fosse “Assumeresti un farmaco analgesico per curare una cefalea?” 7 persone su 10 non avrebbero difficoltà a dire di sì.
Nonostante le evidenze scientifiche abbiano confermato l’efficacia e la sicurezza nell’utilizzo razionale di psicofarmaci, le risposte immediate ad una loro prescrizione sono spesso all’insegna del timore e della sfiducia.
L’incertezza e talvolta il rifiuto incondizionato all’assunzione di psicofarmaci nascondono alcuni stereotipi negativi molto diffusi nell’opinione pubblica:
- I disturbi mentali sono espressione di una “debolezza caratteriale”, momenti transitori di sofferenza che vanno affrontati utilizzando le proprie risorse, “facendosi forza e coraggio”
- Gli psicofarmaci agiscono sulla mente e sul cervello, al pari delle droghe, modificando irreversibilmente il proprio modo di agire, pensare e provare emozioni, con una conseguente modificazione del carattere
- L’assunzione di psicofarmaci, al pari delle sostanze stupefacenti, conduce ad una condizione di dipendenza tale per cui non è più possibile farne a meno
- L’assunzione di psicofarmaci provoca più danni che benefici a causa dei numerosi e gravi effetti collaterali.
Questi stereotipi sono alla base di unpregiudizio antifarmacologico oggi non più sostenibile alla luce delle attuali conoscenze scientifiche in ambito di disturbi psichici e del loro trattamento. I pregiudizi sono formulati sempre da persone che non hanno conoscenze dirette su cui basare il proprio giudizio ed è tipica la difficoltà ad abbandonarli anche alla luce di nuove evidenze.
In una indagine condotta in Italia nel 2003 dalla DOXA su un campione di circa 1000 volontari intervistati telefonicamente al fine di valutare il grado di informazione generale in merito ai disturbi mentali, alle cure e ai servizi sanitari disponibili nel nostro Paese, è emerso che il 92% degli intervistati è a conoscenza di molti tipi di disturbi mentali, ma oltre il 36% non è in grado di indicarli esattamente; altri invece forniscono indicazioni errate (il 6% ad esempio include tra le malattie mentali il morbo di Alzheimer). Dall’indagine emerge come spesso patologie gravi e invalidanti come ansia, ossessioni, fobie e depressione vengano giudicate espressioni transitorie di un disagio. La disinformazione si estende anche ai possibili interventi terapeutici oggi disponibili. C’è confusione su chi debba dare assistenza ai malati: per il 21% lo psichiatra, il 24% parla di non meglio precisati esperti, solo il 9,4% pensa al neurologo. L’opinione pubblica è divisa sull’uso degli psicofarmaci: il 31,8% attribuisce a questi farmaci prevalentemente vantaggi, il 34,4% ritiene che siano utili ma abbiano anche svantaggi, il 24% è più preoccupato per questi ultimi. Tuttavia il 71% ritiene che l’uso prolungato di alcuni psicofarmaci dia dipendenza (il 29,5% ne è sicuro).
Questi dati suggeriscono molte carenze nella informazioni che circolano in fatto di salute mentale. Occorre quindi fare chiarezza su alcuni concetti fondamentali.
- L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la salute mentale come “uno stato di benessere nel quale il singolo è consapevole delle proprie capacità, sa affrontare le normali difficoltà della vita, lavorare in modo utile e produttivo ed è in grado di apportare un contributo alla comunità”. Quando ci si trova in una condizione di salute mentale è possibile stabilire relazioni soddisfacenti e mature con gli altri, partecipare costruttivamente ai mutamenti dell’ambiente, sviluppare le proprie capacità e risorse per realizzare progetti di vita che siano flessibili e adeguati alle situazioni, risolvere i propri conflitti in modo equilibrato, avere una buona opinione di sé e delle proprie capacità di autoefficacia, provare emozioni ed essere in grado di riconoscerle in se stessi e negli altri.
- I disturbi mentali sono prima di tutto delle condizioni in cui la salute mentale dell’individuo è messa gravemente a rischio. Si tratta quindi di condizioni patologiche di diversa gravità, sintomatologia, decorso e prognosi. Sottovalutare questi processi morbosi non è molto diverso dal considerare una polmonite batterica come un banale e transitorio malessere. A chi verrebbe in mente, nel caso di diagnosi di polmonite, di rifiutare la corretta terapia antibiotica?
- Gli psicofarmaci sono sostanze chimiche in grado di agire su specifici bersagli localizzati nel sistema nervoso. Le evidenze scientifiche hanno ampliamente dimostrato che gli psicofarmaci non sono in grado di influenzare sensibilmente comportamenti, pensieri ed emozioni in soggetti sani. Se si somministra un antidepressivo ad un soggetto sano non si osserva nessuna modificazione comportamentale; non si è più ottimisti né più allegri di quanto normalmente non saremmo. La complessa azione di queste medicine è quella di ristabilire un equilibrio laddove un processo patologico ha prodotto una perturbazione. L’obiettivo quindi di questi farmaci è quello di ripristinare le condizioni preesistenti alla malattia, permettendo a ciascuno di continuare ad essere ed esprimersi come prima di ammalarsi.
- La dipendenza da psicofarmaci non riguarda tutte le molecole di cui oggi si dispone ma, al contrario, è accertata esclusivamente per le benzodiazepine, soltanto nei casi in cui l’assunzione avvenga in modo prolungato e senza il diretto controllo dello specialista. Per le altre classi di psicofarmaci non è accertata alcuna dipendenza.
- Gli effetti collaterali sono sempre presenti e nessun farmaco ne è privo. Ciò che bisogna considerare è la frequenza con cui gli effetti avversi possono presentarsi e la loro gravità. Non è quindi possibile fare un discorso generale ma vanno considerati i singoli farmaci, valutando il rapporto tra quelli che possono essere i rischi e quelli che invece sono i benefici.
Gli psicofarmaci disponibili
Attualmente gli psicofarmaci di cui si dispone per il trattamento dei disturbi mentali possono essere suddivisi in 4 diverse classi:
Questa è la classificazione maggiormente utilizzata e si basa su criteri clinici, ossia i farmaci vengono distinti sulla base della loro efficacia su specifici disturbi psichiatrici.
Come tutte le classificazioni anche questa presenta alcuni limiti. Esistono farmaci che pur classificati sulla base della loro efficacia per un particolare tipo di patologia, risultano altrettanto utili in altre condizioni cliniche: è il caso di molti antidepressivi utilizzati spesso nel trattamento dei disturbi d’ansia. Ancora, esistono delle patologie psichiatriche precedentemente non trattate che oggi hanno una indicazione farmacologica come per esempio alcuni disturbi del comportamento alimentare o disturbi dello spettro compulsivo. Ci sono poi molti farmaci che non rientrano nelle 4 classi precedentemente elencate, utili nel trattamento di alcune condizioni psichiatriche: è il caso di alcuni antiipertensivi utilizzati sia nel trattamento dei disturbi d’ansia sociale che nell’astinenza da oppiacei.
1. Antipsicotici
Gli antipsicotici sono conosciuti anche come «neurolettici» e (in modo improprio) come «tranquillanti maggiori». Spesso sono impiegati per calmare i pazienti agitati, qualsiasi sia la psicopatologia che ha scatenato l’attacco (schizofrenia, danno cerebrale, mania, o depressione agitata).
I principali sintomi bersaglio su cui risultano attivi questi farmaci sono:
- i disturbi del pensiero (deliri)
- i disturbi della percezione (allucinazioni)
- i disturbi della coscienza (fenomeni dissociativi, derealizzazione,depersonalizzazione)
- i disturbi del comportamento (agitazione psicomotoria, ritiro sociale).
Gli antipsicotici possono essere utilizzati anche in alcuni disturbi di personalità, nel disturbo ossessivo-compulsivo resistente, nei disturbi depressivi con manifestazioni psicotiche, nei disturbi bipolari, sia in fase maniacale che in fase depressiva.
Il loro principale meccanismo d’azione è sui sistemi dopaminergici presenti nel sistema nervoso centrale; l’azione è di tipo modulatoria ossia gli antipsicotici riducono l’attività dopaminergica nelle aree cerebrali in cui si manifesta in eccesso e, viceversa, l’aumentano laddove è ridotta.
In base al loro meccanismo d’azione possono essere suddivisi in antipsicotici tipici e atipici.
Antipsicotici tipici
Sono i primi ad essere stati introdotti ed hanno prevalentemente una azione di blocco sui recettori per la dopamina. Attualmente sono poco utilizzati a causa di molti effetti collaterali che possono causare.
Gli antipsicotici tipici comprendono farmaci come la Clorpromazina (Largatil), sintetizzata negli anni ’50 e considerata il capostipite di questo gruppo, Promazina (Talofen), Aloperidolo (Haldol, Serenase), Amisulpuride (Solian), L-Sulpiride (Levopraid), Clotiapina (Entumin), Pimozide (Orap), etc.
I più comuni effetti collaterali di questo gruppo di farmaci sono:
- Neurologici: ad insorgenza acuta (frequenza: 2.5-5%) ossia entro i primi 5 giorni (contrazioni spastiche dei muscoli del collo e del volto, crisi oculogire); a medio termine (frequenza: 20-40%) ossia entro il primo mese (parkinsonismo: rigidità articolare, tremori a riposo e rallentamento motorio); a lungo termine (frequenza: 24%) ossia dopo 2-3 anni di trattamento (discinesie: movimenti fini involontari del volto, delle labbra, della lingua, delle mani e delle dita)
- Endocrini: aumento della prolattina che si manifesta con riduzione della libido, alterazioni del ciclo mestruale fino all’amenorrea, ginecomastia e galattorrea
- Cardiovascolari: riduzione della pressione sanguigna dalla posizione supina alla posizione eretta, alterazioni dell’ECG (allungamento del tratto QT)
- Ematologici: granulocitopenia transitoria
- Termoregolatori: Sindrome Maligna da Neurolettici (frequenza: 0.02-3.23%), una condizione seria e potenzialmente fatale ad insorgenza acuta caratterizzata da un brusco aumento della temperatura corporea, rigidità muscolare, alterazione dello stato mentale, tachicardia, ipotensione
- Aumento ponderale e sedazione (blocco dei recettori per l’istamina)
- Visione offuscata, ritenzione urinaria e xerostomia (blocco dei recettori muscarinici)
Antipsicotici atipici
Gli antipsicotici atipici sono maggiormente utilizzatiperché meglio tollerati ed efficaci non solo sui sintomi produttivi delle psicosi (allucinazioni e deliri) ma anche sui sintomi negativi (ritiro sociale, appiattimento affettivo). A differenza dei tipici la loro azione si esercita sia sul sistema dopaminergico, sia sul sistema serotoninergico.
Gli antipsicotici atipici, in particolare Risperidone(Risperdal), Olanzapina (Zyprexa), Quetiapina(Seroquel), Aripiprazolo (Abilify), Paliperidone(Invega), Ziprasidone (Zeldox) sono considerati farmaci di prima scelta per il trattamento delle psicosi, avendo una maggiore tollerabilità e non causando effetti collaterali di tipo neurologico. In genere non aumentano la prolattina ad eccezione del Risperidone.
Tra gli effetti collaterali più comuni ricordiamo la sonnolenza, aumento ponderale (soprattutto con Olanzapina e Risperidone), alterazioni dell’elettrocardiogramma (soprattutto con Quetiapina), iperglicemia, aumento delle transaminasi epatiche e ipercolesterolemia.
Tra gli antipsicotici atipici un farmaco che occupa un posto a sé è la Clozapina (Leponex), considerata utile come trattamento di seconda scelta ossia per tutti quei pazienti che non rispondono o che non tollerano i farmaci descritti precedentemenete. La Clozapina, sebbene molto efficace, è da utilizzare con estrema attenzione dal momento che è in grado di causare una granulocitopenia che nella maggioranza dei casi è reversibile dopo la sospensione del farmaco ma che talvolta può evolvere verso una condizione gravissima di agranulocitosi (frequenza: 0.8%). Per tale ragione quando si assume Clozapina è obbligatorio effettuare un emocromo a frequenza settimanale per le prime 18 settimane, quindi una volta al mese per tutta la durata del trattamento, sospendendo immediatamente il farmaco se il valore dei neutrofili scende sotto i 1500. Altri possibili effetti collaterali della Clozapina sono l’aumento ponderale, aumento della salivazione, sonnolenza e abbassamento della soglia convulsiva.
È opportuno ricordare che un trattamento antipsicotico dura generalmente diversi anni, richiedendo un continuo monitoraggio (esami ematochimici ed ECG almeno una volta l’anno).
2. Antidepressivi
Gli antidepressivi sono farmaci utilizzati per il trattamento dei disturbi dell’umore.
La loro efficacia è legata alla capacità di modulazione su 3 sistemi neurotrasmettitoriali presenti diffusamente nel nostro sistema nervoso: il sistema serotoninergico, il sistema noradrenergico e il sistema dopaminergico. Questi 3 sistemi sono deputati al controllo di alcune dimensioni che si trovano compromesse nei pazienti affetti da disturbi dell’umore.
La scelta dell’antidepressivo richiede quindi una attenta analisi del quadro clinico al fine di selezionare il farmaco con la selettività neurotrasmettitoriale più adeguata.
I farmaci con azione antidepressiva sono principalmente utilizzati nel trattamento dei disturbi dell’umore di tipo depressivo e nel disturbo distimico. Come già detto, alcuni antidepressivi, soprattutto quelli ad azione sul sistema serotoninergico possono essere utilizzati con grande efficacia nei principali disturbi d’ansia. Gli antidepressivi non andrebbero utilizzati nei pazienti in fase depressiva con diagnosi di disturbo bipolare, a causa dell’elevato rischio di indurre l’insorgenza di una fase maniacale.
Tutti gli antidepressivi, di qualunque classe, indipendentemente dal meccanismo d’azione, presentano alcuni limiti d’impiego: la latenza d’azione (il tempo necessario alla comparsa dei primi effetti positivi), effetti avversi, presenza di sintomi residuali che possono influenzare in vario modo la qualità di vita.
Di seguito si riportano le principali classi di farmaci antidepressive, attualmente in commercio.
Antidepressivi serotoninergici (SSRI)
Sono gli antidepressivi attualmente più diffusi; rappresentano, per la loro tollerabilità ed efficacia, i farmaci di prima scelta nel trattamento del disturbo depressivo maggiore, del disturbo distimico e di alcuni disturbi d’ansia.
Gli SSRI in commercio in Italia comprendono:
Fluoxetina (Prozac), Paroxetina (Sereupin, Daparox, Dropaxin), Sertralina (Zoloft), Fluvoxamina (Fevarin, Maveral), Citalopram (Seropram) ed Escitalopram (Cipralex, Entact), ultimo ad essere stato commercializzato.
Generalmente l’azione terapeutica di questi farmaci comincia ad essere apprezzabile dopo 4-5 settimane (latenza d’azione) di assunzione regolare ed è per questo che spesso si avvertono prima gli effetti indesiderati piuttosto che i benefici.
Gli effetti collaterali più frequenti sono precoci e transitori, compaiono nei primi 7- 10 giorni e si risolvono in modo spontaneo; i più comuni sono ansia, disturbi gastrointestinali, cefalea, vertigini. Altri effetti indesiderati molto frequenti sono le disfunzioni sessuali (frequenza: 60-80%), in particolare impotenza, calo del desiderio e eiaculazione ritardata; questi effetti cessano alla sospensione della terapia.
La sospensione improvvisa degli SSRI può causare l’insorgenza di vertigini, nausea, cefalea, ansia, insonnia e difficoltà respiratorie, pertanto è necessario procedere sempre ad una sospensione graduale.
Gli antidepressivi serotoninergici possono essere utilizzati anche in altre condizioni patologiche, diverse da quelle già illustrate.
- La Fluoxetina può essere utilizzata nella bulimia nervosa per ridurre la frequenza delle abbuffate e del vomito; spesso è anche utilizzata nelle obesità per l’effetto di riduzione dell’appetito che è presente solo nelle fasi iniziali.
- Gli SSRI, in particolare la Paroxetina, sono anche efficaci nel trattamento di quelle alterazioni dell’umore e del comportamento che le donne in età fertile possono presentare nella settimana che precede il ciclo mestruale, condizione che prende il nome di Sindrome Disforica Premestruale; in queste circostanze tali farmaci possono essere efficaci sia quando somministrati durante tutto il ciclo, sia quando somministrati nella sola fase luteinica (le 2 settimane tra ovulazione e mestruazione).
- Gli SSRI ritardano il tempo di eiaculazione con durata dei rapporti significativamente più lunga (spt. Sertralina, Fluoxetina e Paroxetina), per cui possono essere efficaci nel trattamento della Eiaculazione precoce.
Per quanto riguarda il suicidio, spesso associato ai disturbi depressivi, va precisato che gli SSRI, e in generale qualsiasi antidepressivo, non aumentano il rischio, tuttavia il miglioramento della sintomatologia depressiva può permettere al paziente con ideazione suicidaria di trovare le energie necessarie al compimento di gesti anticonservativi.
Antidepressivi serotoninergici/noradrenergici
A questo gruppo appartengono la Venlafaxina (Efexor) e la Duloxetina (Cymbalta).
La caratteristica principale di questi farmaci è quella di essere efficaci nelle depressioni gravi e di avere una latenza inferiore rispetto agli SSRI, dal momento che la loro azione antidepressiva può essere apprezzata tra la prima e la seconda settimana di trattamento. Possono essere utilizzati anche nel trattamento del disturbo d’ansia generalizzato.
Generalmente sono farmaci ben tollerati; le reazioni indesiderate che si manifestano con maggiore frequenza sono: nausea (37% dei soggetti trattati), ridotta salivazione (22%), vertigini (19%), ansia (6%), disfunzioni sessuali (18%). Un altro effetto collaterale da non sottovalutare, soprattutto nei pazienti che assumono elevati dosaggi, è l’aumento della pressione arteriosa; è necessaria quindi una particolare attenzione in pazienti ipertesi.
Anche con questi farmaci è necessario, al termine della terapia, procedere ad una sospensione graduale.
Altro farmaco con doppio meccanismo d’azione su serotonina e noradrenalina è la Mirtazapina(Remeron). Rispetto agli SSRI e a agli antidepressivi descritti in questo paragrafo la Mirtazapina non causa effetti collaterali gastrointestinali, ansia ed alterazioni della funzione sessuale. L’effetto indesiderato più comune è la sonnolenza ed un certo aumento dell’appetito.
Antidepressivi triciclici
Tali farmaci, tra cui ricordiamo Imipramina (Tofranil),Clorimipramina (Anafranil), Trimipramina (Surmontil),Desipramina (Nortimil) Amitriptilina (Laroxyl) etc., hanno rappresentato per molti anni i farmaci di prima scelta per il trattamento dei disturbi depressivi.
Attualmente sono poco utilizzati per la frequente insorgenza di effetti collaterali che ne controindicano l’uso in presenza di alcune patologie somatiche (glaucoma, ipertrofia prostatica, ileo paralitico, cardiopatie, epilessia).
Gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati da: ridotta salivazione e lacrimazione, ridotta motilità intestinale, stitichezza e ritenzione urinaria; a livello cardio-vascolare l’effetto avverso più comune è il brusco abbassamento pressorio quando si passa dalla posizione supina a quella eretta che può accompagnarsi a perdita di coscienza, visione offuscata e capogiri. Ulteriori effetti indesiderati sono rappresentati da aumento ponderale, sonnolenza, disturbi della conduzione elettrica cardiaca, tremori, crisi epilettiche, disturbi sessuali.
Antidepressivi dopaminergici
Il meccanismo d’azione di questo gruppo di cui fanno parte Amisulpiride (Deniban) e L-Sulpiride (Levopraid) si basa su un potenziamento della trasmissione dopaminergica.
Trovano indicazione soprattutto nel disturbo distimico e nelle depressioni che si accompagnano a disturbi gastrointestinali e ad altre somatizzazioni.
Le principali controindicazioni sono le malattie del sistema endocrino come prolattinomi, feocromocitoma e tumori mammari.
I più comuni effetti collaterali sono rappresentati dall’aumento dei livelli plasmatici della prolattina. L’iperprolattinemia, sempre reversibile, può essere asintomatica o causare riduzione della libido, galattorea, ginecomastia, disturbi del ciclo mestruale, impotenza.
Antidepressivi inibitori delle monoaminoossidasi (IMAO)
Gli IMAO sono antidepressivi poco utilizzati nella pratica clinica dal momento che richiedono particolari restrizioni alimentari. L’unico ad essere commercializzato nel nostro paese è laTranilcipromina (Parmodalin).
Trovano indicazione, come farmaci di seconda scelta, in quei disturbi depressivi con caratteristiche atipiche (anergia, iperfagia, ipersonnia).
I più frequenti effetti collaterali sono l’ipotensione ortostatica, insonnia, aumento ponderale, edemi e disfunzioni sessuali. Durante la terapia con IMAO vanno evitati cibi ricchi di tiramina (ad es. formaggio stagionato, carne e pesce essiccati, frattaglie, alcolici etc.) perché in grado di causare crisi ipertensive potenzialmente fatali. Le restrizioni alimentari vanno continuate anche per almeno 2 settimane dopo la sospensione del trattamento.
Gli IMAO sono inoltre responsabili di gravi interazioni con vari altri farmaci, in particolare non vanno somministrati in associazione con altri antidepressivi o con farmaci con effetto depressivo sul Sistema Nervoso Centrale, compresi alcool e barbiturici.
Antidepressivi attivi sui recettori per la melatonina
Agomelatina (Valdoxan, Thymanax) è l’unica molecola appartenente a questa nuova classe. La peculiarità di questo farmaco è la sua azione sui recettori della melatoninacontemporanea alla azione di modulazione sui sistemi noradrenergico e dopaminergico.
Il farmaco, oltre ad avere una provata efficacia antidepressiva risulta in grado di risincronizzare i ritmi circadiani, in particolare il ritmo sonno-veglia, spesso alterato nei soggetti con disturbo dell’umore. L’Agomelatina risulta inoltre ben tollerato, non associato ad effetti avversi e con una latenza d’azione breve.
3. Stabilizzanti dell’umore
Appartengono a questa classe tutti quei farmaci che favoriscono il ripristino di un tono dell’umore normale e adeguato nei soggetti affetti da Disturbo Bipolare in fase depressiva o maniacale. Altra loro caratteristica è quella di evitare ricadute attraverso il mantenimento di una condizione di stabilità dell’umore.
Litio
Rappresenta il primo farmaco di questa classe ad essere stato utilizzato. Il suo meccanismo d’azione è di tipo modulatorio sui sistemi noradrenergici, serotoninergici e dopaminergici.
Il Litio (Carbolithium) è indicato nel trattamento del disturbo bipolare in fase depressiva o in fase maniacale ed utile anche nel prevenire le ricadute. La sua efficacia antidepressiva ne consente l’utilizzo in associazione agli antidepressivi per ottenere un potenziamento della risposta antidepressiva (augmentation). Molto spesso è utilizzato per il controllo dell’impulsività, con una spiccata azione antisuicidariaormai comprovata.
Data la sua latenza d’azione di circa 2 settimane, nel trattamento delle fasi maniacali il farmaco si utilizza in associazione ad antipsicotici come Olanzapina, Risperidone, Quetiapina o Aloperidolo.
Per quanto il Litio si sia dimostrato utile ed efficace, va sottolineata una certa attenzione necessaria durante il trattamento, in quanto il farmaco necessita di un dosaggio periodico della sua concentrazione nel sangue, soprattutto nelle fasi iniziali, per evitare rischi di tossicità. Oltre al dosaggio è necessario controllare periodicamente l’elettrocardiogramma, la funzionalità della tiroide e dei reni.
I più comuni effetti collaterali sono rappresentati da nausea, vomito, diarrea, gastralgie, tremori, aumento di peso, alterazioni della funzionalità cardiaca, renale e tiroidea.
Acido valproico
Trova indicazione nel trattamento della mania, in monosomministrazione (latenza d’azione di circa 7 giorni) o in associazione al Litio o ad antipsicotici; utile anche nel prevenire le ricadutesoprattutto di tipo maniacale. A differenza del Litio, l’Acido Valproico (Depakin) è indicato anche nel trattamento degli Stati Misti e del Disturbo Bipolare a Cicli Rapidi.
Non è efficace nel prevenire le ricadute depressive del Disturbo Bipolare.
Anche l’Acido Valproico va dosato periodicamente nel sangue per evitarne la possibile tossicità. Gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati da: dolori addominali, tremori, alopecia, dermatiti. In caso di trattamento prolungato è frequente un aumento di peso che può essere facilmente controllato attraverso esercizio fisico e dieta ipocalorica. Gli effetti collaterali più pericolosi ma al tempo stesso assai rari sono la tossicità al livello epatico e pancreatico; per tali ragione è necessario eseguire periodicamente esami ematochimici che valutino la funzionalità dei due organi.
Carbamazepina
Il farmaco è utile nel trattamento della mania (latenza d’azione di circa 7 giorni), degli stati mistie del disturbo bipolare a cicli rapidi. Non è efficace nella trattamento degli episodi depressivi del disturbo bipolare.
Gli effetti collaterali più frequenti sono: disturbi gastrointestinali, sedazione, vertigini, rush cutanei. A differenza del Litio e dell’Acido Valproico, la Carbamazepina non causa un aumento del peso corporeo. Gli effetti collaterali più rari e più gravi sono l’inibizione sulla produzione di cellule ematiche, epatite e gravi problemi dermatologici. Dati questi importanti e potenziali effetti avversi è necessario un monitoraggio dei parametri ematici durante il corso della terapia. Data la frequente insorgenza di effetti collaterali non è utilizzata come farmaco di prima scelta nel trattamento del disturbo bipolare.
Un’altra avvertenza in chi utilizza la Carbamazepina è la frequente interazione con altri farmaci. In genere la Carbamazepina riduce le concentrazioni nel sangue di altre medicine eventualmente assunte riducendone l’efficacia; ad esempio in chi utilizza contraccettivi orali è possibile una incerta protezione rispetto ad eventuali gravidanze.
Attualmente esiste un derivato della carbamazepina, la Ox-carbazepina (Tolep), con lo stesso profilo di efficacia ma con una migliore tollerabilità.
Lamotrigina
La Lamotrigina (Lamictal) è indicata nel trattamento del disturbo bipolare con efficacia nella fase depressiva.
La latenza d’azione è molto lunga perché la dose efficace del farmaco deve essere raggiunta con piccoli incrementi settimanali; questo serve ad evidenziare immediatamente la comparsa di reazioni cutanee che possono essere molto gravi e che quindi rappresentano una controindicazione all’utilizzo del farmaco.
Le reazioni avverse più comuni sono rappresentate da: rush cutanei, vertigini, cefalea.
Gabapentin
Il Gabapentin (Neurontin) è efficace nel trattamento della fase maniacale del disturbo bipolare, pur rappresentando un farmaco di seconda scelta.
La molecola possiede anche una azione ansiolitica ed è utilizzata anche per il trattamento della astinenza da Benzodiazepine e da Alcool.
In genere risulta essere un farmaco ben tollerato.
Antipsicotici atipici
Molti antipsicotici atipici si comportano anche come efficaci stabilizzanti dell’umore.
Olanzapina, Quetiapina, Risperidone, Aripiprazolo, Asenapina sono tutti farmaci efficaci nel trattamento della mania acuta. Sono quindi da considerarsi farmaci di prima scelta in monoterapia o in aggiunta a Litio e Acido Valproico.
La Quetiapina è l’unico antipsicotico atipico a trovare una indicazione nel trattamento della fase depressiva del disturbo bipolare.
4. Ansiolitici
Rappresentano gli psicofarmaci più prescritti nel mondo ma anche i più controversi dal momento che sono potenzialmente molto rischiosi. Appartengono a questo gruppo le benzodiazepine (BDZ) e gliipnotici non benzodiazepinici.
L’effetto ansiolitico e/o ipnotico può essere ottenuto anche da altri farmaci quali antistaminici, alcuni antipsicotici e alcuni antidepressivi.
Benzodiazepine
Le Benzodiazepine sono farmaci con azione sedativo-ipnotica. Per azione sedativa si intende la riduzione dell’ansia e dell’agitazione psicomotoria; per azione ipnotica ci si riferisce alla capacità di induzione e mantenimento del sonno. In genere le BDZ sono sedative a basse dosi e ipnotiche ad alte dosi.
Il loro uso è limitato a causa della facilità con cui inducono fenomeni di tolleranza e dipendenza. Per tolleranza si intende l’effetto per cui è necessario aumentare progressivamente il dosaggio di un farmaco per ottenere la stessa azione terapeutica, in precedenza raggiunta a dosi più basse. La dipendenza è invece la necessità di assumere continuativamente un farmaco per evitare l’insorgenza di una sindrome da astinenza; nel caso delle BDZ la sindrome astinenziale o da sospensione si manifesta con ansia, irritabilità, crampi, tremori, sudorazione e vertigini.
Quando le BDZ vengono utilizzate per brevi periodi (1-2 settimane) e sotto lo stretto controllo medico la probabilità di sviluppare tolleranza e dipendenza si riduce.
In soggetti con una particolare predisposizione (ad es. pazienti dipendenti da altre sostanze) è possibile che si possa instaurare un comportamento di abuso, ossia una modalità patologica di assunzione della sostanza che determina problemi e conseguenze avverse (difficoltà lavorative, problemi legali e relazionali).
Generalmente le BDZ si distinguono in:
- BDZ a prevalente uso ansiolitico, come Diazepam (Valium, Ansiolin, Tranquirit),Clordemetildiazepam (En), Lorazepam (Tavor, Control, Lorans), Prazepam (Prazene),Alprazolam (Xanax, Frontal, Mialin), Bromazepam (Lexotan), Clonazepam (Rivotril) etc;
- BDZ a prevalente uso ipnotico, tra cui Lormetazepam (Minias), Triazolam (Halcion),Flurazepam (Felison, Dalmadorm), Temazepam (Normison), etc.
L’effetto indesiderato più comune è la sonnolenza (10% dei pazienti trattati) ed è per questo che bisogna fare attenzione nella guida di veicoli o nell’uso di macchinari pericolosi; nelle BDZ ad uso ipnotico la sonnolenza può protrarsi anche durante il giorno. La sonnolenza può essere ancora più marcata se si assume alcool, con rischio di depressione respiratoria.
Alcune persone lamentano anche incoordinazione e vertigini; nei soggetti anziani questi effetti possono causare cadute e traumi osteo-articolari.
Alcune BDZ ad elevata potenza (ad es. Triazolam) possono causare amnesie, soprattutto negli anziani.
Una buona regola è quella di evitare la prescrizione di BDZ in soggetti anziani, epatopatici, alcolisti, tossicodipendenti e pazienti affetti da broncopneumopatie croniche e apnee notturne. Dati gli effetti avversi di questi farmaci ma soprattutto a causa della elevata frequenza con cui inducono tolleranza e dipendenza, si ritiene che l’uso debba essere limitato il più possibile.
Bisogna sempre ricordare e riflettere sulla possibilità di trattare i disturbi d’ansia con la psicoterapia cognitivo-comportamentale o con farmaci con un miglior rapporto rischi benefici (ad es. SSRI).
Ipnotici non benzodiazepinici
Sono farmaci ad azione molto selettiva con pochi effetti collaterali e con scarsa capacità di indurre fenomeni di tolleranza o sintomi astinenziali alla sospensione.
Tra questi vanno ricordati lo Zolpidem (Sonirem, Stilnox) che oltre ad una azione sedativa possiede anche una lieve attività di rilassamento sulla muscolatura, lo Zopiclone (Imovane) e lo Zaleplon (Sonata).
È utile ricordare che l’insonnia prima di essere trattata farmacologicamente può migliorare cambiando alcune abitudini sbagliate. Di seguito si riportano alcune regole fondamentali per migliorare la qualità del sonno:
- andare a letto ed alzarsi tendenzialmente sempre negli stessi orari
- evitare sonni, anche brevi, pomeridiani
- evitare l’esercizio fisico nelle ore serali
- non dormire in ambienti troppo caldi o freddi
- non assumere sostanze stimolanti (caffè, tè, etc.)
- non bere alcolici la sera
- evitare attività mentali impegnative nelle ore serali
- limitare l’assunzione di cibo a cena
- andare a letto solo quando si ha sonno
- utilizzare il letto esclusivamente per dormire
Le 10 “regole d’oro” per un corretto trattamento psicofarmacologico
- Gli psicofarmaci devono essere prescritti esclusivamente da Medici Psichiatri con specifiche competenze.
- Lo Psichiatra responsabile del trattamento psicofarmacologico deve essere facilmenterintracciabile per poter discutere qualsiasi dubbio o preoccupazione relativa alla terapia in corso.
- Lo Psichiatra responsabile del trattamento psicofarmacologico deve essere in grado dicollaborare attivamente con il Terapeuta che conduce una eventuale psicoterapia.
- Gli psicofarmaci vanno utilizzati in presenza di una precisa indicazione clinica, per il minor tempo possibile e alla dose minima efficace.
- Nella scelta del farmaco è necessario considerare sempre gli eventuali effetti collaterali, tenendo conto il più possibile della qualità di vita di chi li utilizza; bisogna garantire a tutti il normale svolgimento delle proprie attività quotidiane.
- Sarebbe utile, prima di iniziare un trattamento psicofarmacologico, conoscere lo stato di salute del futuro paziente, richiedendo, se necessario, esami strumentali e di laboratorio.
- Qualsiasi effetto indesiderato va prontamente comunicato allo Psichiatra responsabile del trattamento psicofarmacologico, così come qualsiasi decisione circa la sospensione della terapia.
- L’uso di bevande alcoliche o di droghe deve essere evitato per le possibili interferenze con l’azione degli psicofarmaci.
- L’uso di psicofarmaci andrebbe sempre evitato durante il primo trimestre di gravidanza o nel caso di allattamento al seno. Nel caso di un grave disturbo psichiatrico è necessario valutare attentamente il rapporto rischi/benefici; in alcune circostanze può essere indispensabile l’assunzione di psicofarmaci in gravidanza.
- Gli anziani dovrebbero assumere dosi ridotte, di norma metà della dose abituale.