Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione e dell’Iperattività – ADHD

Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione e dell’Iperattività, ormai noto anche in Italia con l’acronimo inglese ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorders), è classificato come un disturbo del neuro-sviluppo, che non si limita alla fascia pediatrica, ma prosegue in età adulta. È caratterizzato da difficoltà in tre aree specifiche: attenzione, iperattività e impulsività. Sulla base della prevalenza dei sintomi è possibile differenziarlo in tipo disattento, con disattenzione predominante, iperattivo/impulsivo, quando predominano l’iperattività e l’impulsività, oppure con manifestazione combinata, nel caso in cui siano evidenti tutte le tre caratteristiche contemporaneamente. Inoltre, sulla base del livello di compromissione si distingue in: lieve, moderato, grave o in remissione parziale (DSM 5, APA 2014). L’ADHD ha una maggiore frequenza nei maschi (3 a 1) e la sua prevalenza nella popolazione pediatrica italiana conta 3696 pazienti (3271 maschi e 425 femmine dai 6 ai 17 anni (Registro Italiano, Istituto superiore di Sanità, dati raccolti dal 2007 al 2016), con un aumento nelle femmine adolescenti e adulte. Secondo il DSM 5 l’incidenza nella popolazione è del 5% nei bambini e del 2,5% negli adulti.

I SINTOMI

I sintomi dell’ADHD, come riportato nel DSM 5 (APA 2014), riguardano tre aree specifiche:

disattenzione: scarsa capacità di prestare attenzione ai particolari, facile distraibilità da fonti esterne, disorganizzazione nelle attività di studio o lavoro. La disattenzione è la difficoltà a dirigere volontariamente ed in modo organizzato e funzionale (attenzione selettiva) l’attenzione verso stimoli visivi e uditivi, per un tempo prolungato (attenzione sostenuta) o su più stimoli simultaneamente (attenzione divisa o alternanza). 

iperattività: intesa come la tendenza a muoversi più a lungo e maggiormente rispetto agli altri, come se si fosse guidati da un motore interno, peculiare irrequietezza, che si manifesta anche con micro-movimenti (delle dita  delle mani, toccare gli oggetti) e macro-movimenti (muovere mani e piedi ritmicamente, talvolta dondolarsi, assumere posture bizzarre e resistere poco seduti, interrompere gli altri o inserirsi in conversazioni in modo inopportuno) 

impulsività: fatica nel controllo della risposta motoria ed emotiva, l’impulsività potrebbe essere definita come uno sforzo eccessivo nell’inibire una risposta automatica, disfunzionale ed emessa anche quando non richiesta. Dal punto di vista emotivo si evince una iper-reattività, che sottende la percezione amplificata delle emozioni, a cui fa seguito una reazione eccessiva o teatrale.

I sintomi devono essere presenti sin dall’infanzia (dall’età scolare, con possibili segni precoci anche prima di questa età) e determinare una compromissione nello studio, nelle relazioni sociali e nel lavoro (per la popolazione adulta). Oltre ai sintomi caratteristici dei tre domini, si osservano spesso irritabilità e scarsa tolleranza della frustrazione.

L’ADHD si presenta spesso in associazione con i disturbi del comportamento Disturbo Oppositivo-Provocatorio (50%) nei bambini, con Disturbo della Condotta (20-30%), Disturbi d’Ansia, Depressivi, Bipolare e rappresenta una vulnerabilità nello sviluppo di una personalità sana e di abilità adattive. Si consideri, inoltre, che i tratti principali dell’ADHD sono talvolta presenti anche in lievi deficit cognitivi, disturbi del linguaggio, nei disturbi dello spettro autistico, difficoltà delle funzioni adattative, disturbi dello sviluppo motorio (disprassia), disturbi emotivi, difficoltà di apprendimento e di adattamento nel contesto scolastico, oltreché nei disturbi del sonno. Vi sono spesso associate come conseguenza del disturbo difficoltà scolastiche o lavorative, talvolta con ricadute sul senso di efficacia personale e di autostima, mettendo in dubbio le proprie capacità intellettive necessarie all’applicazione nello studio e nel lavoro. In età adulta le persone con ADHD potrebbero faticare nel sottostare a regole ferree, nello svolgimento di lavori in team con altre persone, oppure monotoni, sedentari, in cui sia richiesta grande concentrazione. La frequenza di richiami e critiche, sin dall’infanzia, determinano spesso una scarsa fiducia in sé stessi, difficoltà nelle relazioni, sentimenti di solitudine, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, sportivo, rischio di un disturbo depressivo e ansia.

In ogni fase di crescita, inoltre, l’ADHD si mostra con peculiarità specifiche, nonostante la grande eterogeneità del disturbo.

In età scolare

L’infanzia è fase in cui si osserva il massimo grado di iperattività, con comportamenti aggressivi, disturbo del sonno, crisi di rabbia, litigiosità, provocatorietà, assenza di paura, condotte pericolose che causano frequenti incidenti domestici. La disattenzione e l’impulsività interferiscono con la qualità della performance scolastica. Sebbene si assista ad una riduzione dell’iperattività verso gli 8-9 anni, persiste l’indole oppositivo-provocatoria con tendenza all’evitamento di compiti prolungati. I bambini che manifestano disattenzione prevalente, invece, tendono ad essere più lenti, meno agitati, ma disorganizzati, distratti, sognatori e ricevono con più difficoltà una diagnosi di ADHD, poiché creano minore disagio.

In adolescenza

Secondo i dati epidemiologici nel 35% dei casi si assiste all’evoluzione verso uno sviluppo tipico, sebbene con prestazioni scolastiche talvolta inferiori ai controlli. Il 45% dei bambini AHDH mostra la permanenza della disattenzione, con attenuazione della componente iperattiva, ma crescente debolezza emotiva (sintomi depressivi e d’ansia) e sociale. Nel 20% dei casi permangono le caratteristiche combinate dell’ADHD, a cui si associano spesso disturbi comportamentali e di adattamento sociale. 

In età adulta

In età adulta si osservano massicciamente difficoltà di organizzazione nel lavoro (deficit nelle funzioni esecutive), intolleranza di una vita sedentaria, condotte rischiose con bassa autostima, tendenza all’isolamento sociale, vulnerabilità psicopatologica, rischio di marginalità sociale. Nelle donne con ADHD risulta meno evidente l’agitazione dovuta all’iperattività, ma nel loro comportamento si rintraccia maggiore fatica nell’organizzazione e pianificazione, incorrendo in manifestazioni depressive a causa della complicazione di affrontare il carico organizzativo della propria vita.

Alcune ricerche su gemelli omozigoti e dizigoti hanno evidenziato che l’ADHD possa essere determinato da fattori ereditari (Stevenson,1994), più frequentemente riscontrati nella popolazione femminile. I fattori di rischio per l’insorgenza dell’ADHD, tuttavia, non sarebbero riconducibili unicamente a caratteristiche genetiche, ma anche a fattori ambientali e abitudini familiari, che possono incidere pesantemente sullo sviluppo di patologie legate alla gestazione (aspetti congeniti). Ad esempio, l’uso di alcool o sostanze in gravidanza aumenterebbe la possibilità di nascita prematura, di danni nella migrazione neuronale e di lesioni cerebrali (corteccia pre-frontale). Secondo il binomio predisposizione/ambiente (Ebaugh 1923), ad una inclinazione innata su base neurologica e temperamentale si associano lo stile di vita e di accudimento, l’organizzazione e le abitudini alimentari della famiglia e gli stili relazionali dei “caregiver”, che Barkley (1997) definisce “ambiente condiviso” (status, clima e abitudini familiari) e  non-condiviso” (peculiari interazioni tra genitore e figlio).

DIAGNOSI

La diagnosi si basa sull’osservazione clinica e sulla raccolta di informazioni fornite da fonti multiple: genitori, insegnanti, educatori, con il consenso e la cooperazione della famiglia (King et al, 1997). 

La Società Italiana di Neuropsichiatria Infantile (SINPIA) nel 2002 ha redatto le Linee Guida per la diagnosi, il trattamento e la prognosi dell’ADHD:

[…] Tutti i bambini possono presentare, in determinate situazioni, uno o più dei comportamenti tipici. Qualsiasi bambino (e la gran parte degli adulti) tende a distrarsi ed a commettere errori durante attività prolungate e ripetitive. La ricerca delle novità e la capacità di esplorare rapidamente l’ambiente devono essere considerati comportamenti positivi dal punto di vista evolutivo e come tale stimolati e favoriti. Quando tali modalità di comportamento sono persistenti in tutti i contesti (casa, scuola, ambienti di gioco) e nella gran parte delle situazioni (lezione, compiti a casa, gioco con i genitori e con i coetanei, a tavola, davanti al televisore, etc.) e costituiscono la caratteristica costante del bambino, esse possono compromettere le capacità di pianificazione ed esecuzione di procedure complesse (le cosiddette funzioni esecutive). […]

Per la valutazione del Disturbo da Deficit dell’Attenzione e dell’Iperattività occorre: 

  • Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori insegnanti, educatori) utilizzando interviste semistrutturate, questionari standardizzati sui diversi aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino (Hill and Taylor 2001). 
  • Un colloquio clinico con il bambino per verificare la presenza di altri disturbi associati, che possono essere valutati attraverso scale standardizzate di autovalutazione (ansia, depressione etc.) se l’età lo consente, altrimenti strumenti proiettivi  
  • Valutare le competenze cognitive generali e le capacità attentive nelle varie componenti, di pianificazione e di autocontrollo, attraverso test e batterie neuropsicologiche specifiche. Può essere utile valutare la presenza di disturbi del linguaggio, motori e le abilità di apprendimento scolastico raggiunte in lettura e in matematica
  • Effettuare all’occorrenza anche l’esame medico, valutando la presenza di eventuali patologie associate (apnea ostruttiva del sonno, OSAS, disfunzioni tiroidee, nella produzione di insulina, diabete, bassi livelli di ferro, allergie ed effetti di terapie farmacologiche in atto) e neurologico (epilessia, encefaliti)
  • Nella valutazione dell’adulto procedere alla verifica standardizzata dei livelli di concentrazione e di funzioni esecutive, come anche della presenza di sintomi di disattenzione, iperattività e impulsività dell’infanzia, persistenti in età adulta.

La Conferenza Nazionale di Consenso (marzo 2003) suggerisce che la diagnosi di ADHD debba essere effettuata da operatori della salute mentale dell’età evolutiva e coinvolgere, oltre al bambino, la famiglia, gli insegnanti e la figura di un medico. Il programma di trattamento deve prevedere consigli e supporto per genitori e insegnanti, con interventi psicologici specifici. La terapia con farmaci dovrebbe essere intrapresa solo se indicata da un neuropsichiatra infantile, in accordo con le evidenze riconosciute dalla comunità internazionale e tenuto conto degli aspetti psicologici e sociali del bambino e della sua famiglia. Sarà anche necessario coordinare e monitorare con gli operatori e la famiglia il percorso assistenziale del bambino. 

Similmente anche la valutazione dell’adulto prevede talvolta il coinvolgimento della famiglia. Avendo l’adulto la tendenza ad omissioni di importanti avvenimenti di memoria biografica, le informazioni ricavate dai parenti possono essere preziose per la diagnosi ed il trattamento.

TRATTAMENTO

Negli anni l’intervento che sembra aver raggiunto risultati soddisfacenti e duraturi è generalmente di tipo multimodale (Satterfield e coll 1981) (MTA, NIMH, 1997, 2004). Il percorso riabilitativo dovrebbe coinvolgere sia l’area neuropsicologica, sia gli aspetti più emotivi e comportamentali, coadiuvati in alcuni casi dall’uso di farmaci sotto stretto e periodico controllo medico, estendendosi ai diversi ambienti di vita (famiglia, scuola, lavoro). 

La riabilitazione cognitiva: questa parte dell’intervento ha la finalità di migliorare le capacità cognitive per facilitare la gestione delle risorse attentive, l’orientamento ed il controllo, l’organizzazione, la pianificazione, il monitoraggio cognitivo, attraverso interventi specifici calibrati sulla base delle difficoltà emerse dall’assessment neuropsicologico. Attraverso attività ludiche, esercizi carta-matita, supporti tecnologici e software dedicati, la terapia mira ad allenare la persona con ADHD a gestire l’attenzione in modo efficace, per lungo tempo, affrontando più attività simultaneamente, favorendo l’uso e la generalizzazione delle strategie apprese. La riabilitazione neuropsicologica può essere calibrata sulla base dell’età e delle specifiche caratteristiche. Generalmente per bambini di età scolare la terapia ha una durata più lunga. A causa della comorbilità con altri disturbi, infatti, può essere necessario coadiuvare più interventi simultanei (logopedico e psicomotorio). Gli esercizi con i bambini piccoli saranno più brevi, meno articolati, ma più dinamici e coinvolgenti grazie all’aspetto ludico imprescindibile per la motivazione. Il lavoro con gli adolescenti è più complesso e si stabilisce su obiettivi specifici, pattuendo training di durata minore e possibili interruzioni nel corso del tempo.

Facendo degli esempi: il bambino imparerà e si allenerà a controllare i movimenti oculari, per facilitare la ricerca visiva, funzionale alla lettura e allo studio. I ragazzi più grandi si cimenteranno con la suddivisione del compito in sequenze per affrontare le attività in un modo strutturato per non cedere alla frettolosità o all’impulsività. L’adulto ADHD accede al training cognitivo come supporto della terapia cognitivo-comportamentale, per migliorare le abilità di funzioni esecutive e l’organizzazione delle attività quotidiane, riducendo la fatica derivante dalla caoticità dell’ambiente. In tutti i casi il training cognitivo sarà approntato sulla base delle 

La terapia psicologica: l’ADHD costituisce una vulnerabilità a cui spesso si associano disturbi d’ansia, sintomi depressivi, ma soprattutto difficoltà nella regolazione del comportamento, con tendenza a condotte di abuso e ad acting out comportamentali. Le persone con ADHD, soprattutto del tipo iperattivo/impulsivo e combinato, tendono a percepire le emozioni in modo amplificato e nello stesso modo reagiscono con comportamenti talvolta dirompenti e disfunzionali. L‘impulsività cognitiva ed emotiva determina spesso l’emissione di un comportamento automatico, poco controllato, con ridotte possibilità di affrontare la frustrazione in modo opportuno. Ne deriva una percezione di sé negativa, di scarso valore e padronanza, per la frequenza con cui le persone ADHD sono esposte nel corso dell’infanzia e dell’intera vita a critiche e lamentele da parte degli altri (genitori, insegnati, allenatori, amici e colleghi). 

Chi soffre di ADHD tende a commettere più errori cognitivi nell’analisi della situazione, per cui trae spesso conclusioni affrettate sulla base dell’istinto e della percezione del momento, non riuscendo ad integrare informazioni plurime dell’ambiente, comportandosi spesso in modo inadeguato e contestabile. Lo stato di malessere in cui cade, inoltre, diventa pervasivo, tanto da bloccare ogni accesso ad ipotesi alternative e a schemi di comportamento differenti, orientati al raggiungimento dell’obiettivo finale. Questo determina uno sbilanciamento tra le capacità cognitive e la performance comportamentale, che risulta fallimentare ed elicita emozioni di rabbia, dolore e delusione, soprattutto nella relazione con l’altro.

La terapia psicologica mira a cogliere la sofferenza e modificare le strategie inappropriate ed infruttuose che l’individuo ha imparato ad utilizzare per sopravvivere. Spesso le persone con ADHD mostrano alti livelli di sensibilità, ma non riconoscono le emozioni primarie di tristezza, vergogna o colpa e transitano molto velocemente da un senso di frustrazione verso risposte rabbiose, polemiche o provocatorie nei confronti dell’altro, con l’obiettivo di abbassare la forte emotività passando all’atto, difendendosi attaccando. Non riconoscendo il proprio stato mentale, ad esempio di vergogna e di colpa per aver agito senza pensare, le persone ADHD sperimentano una nebulosa emotiva, carica e spiacevole, che non riescono ad identificare, regolare, né a comunicare nella relazione interpersonale, cedendo all’impulso all’azione. Tali modalità spesso causano danni relazionali e fisici, che determinano il perpetuarsi di processi relazionali disfunzionali e conducono alla fine in stati emotivi dolorosi. A questo punto la persona, non potendo più avvalersi di relazioni interpersonali benefiche tende a chiudersi.

Favorendo la regolazione emotiva, la terapia psicologica, interviene sulla riduzione dei comportamenti collerici, sull’impulsività e di conseguenza sulle capacità relazionali, abbinando alla terapia classica tecniche comportamentali, training nelle abilità sociali, pratiche di consapevolezza e di meditazione, come la Mindfulness, talvolta coinvolgendo anche membri della famiglia (Joshua C. Felver, 2014; Mitchell at al, 2017).

Trattamenti aggiuntivi: poiché l’ADHD ha una rilevante comorbilità con i disturbi specifici dell’apprendimento (DSA), sia con le difficoltà di coordinazione motoria e le disabilità intellettive, in alcuni casi ci si avvale di ulteriori interventi. Nel caso di deficit nelle aree di lettura, scrittura, del calcolo o del linguaggio viene suggerita una terapia logopedica. In presenza di deficit motori di coordinazione si consiglia una terapia occupazionale o psicomotoria. Nel caso di funzionamento intellettivo limite/ritardi cognitivi, come anche in presenza di autismo potrebbe essere utile la figura di un educatore, che faciliti lo sviluppo delle competenze adattative carenti. Nell’ambiente di vita, invece, sport di gruppo, in particolare le arti marziali, attività all’aperto, pet therapy e attività ricreative si dimostrano efficaci e spesso hanno il vantaggio di poter coinvolgere anche la famiglia.

Il Parent Training rappresenta, a questo proposito, un valido aiuto per fornire ai genitori la possibilità di avere una conoscenza più chiara dei propri figli. Spesso proprio in occasione di incontri mirati alla genitorialità emergono aspetti che uno o entrambi i genitori condividono con il proprio figlio. Una spiccata sensibilità o l’intemperanza in certe occasioni, non facilitano la comunicazione, altresì rendono ancora più caotica ed incandescente la situazione. La presenza di un familiare con sintomi ADHD determina una importante vulnerabilità ambientale. L’esposizione precoce e frequente a modelli relazionali o comportamentali disfunzionali, infatti, li rende più radicati e difficili da confutare e modificare, soprattutto poiché si riattivano ogni qual volta la persona ritorna o si relaziona con la famiglia. A questo punto l’intervento mirato all’ambiente ha come obiettivo modificare le regole e le richieste, con mete chiare e condivise, per assistere ad una riduzione dei sintomi e a cambiamenti comportamentali significativi. 

Il Teacher Training può fornire al docente una valida conoscenza del disturbo, favorire un’attenta osservazione del singolo alunno e dell’ambiente per anticipare e ridurre le problematiche comportamentali. Il vantaggio è quello di avvalersi di una scelta accurata degli obiettivi da perseguire, attraverso l’attuazione di una strategia d’azione correttamente pianificata. Diventa importante che il professore di riferimento condivida, coordini e armonizzi l’intervento dei diversi docenti, assumendo la posizione di mediatore tre le potenzialità dei ragazzi, le richieste della scuola e le difficoltà dello studio.

La terapia farmacologica, in particolare gli psicostimolanti possono essere usati come supporto per controllare i sintomi di disattenzione, iperattività e impulsività e favorire il terreno per un intervento mirato, ma sotto stretto controllo medico e a seguito di attente valutazioni. Il sistema Noradrenergico modula il funzionamento dei meccanismi di vigilanza, allerta e attenzione ed i farmaci più usati sono triciclici, antidepressivi, desimipramina e nortriptilina, clonidina e guenfacina, buproprion, atomoxetina. Il farmaco che tuttavia viene usato maggiormente è il metilfenidato poiché interviene sul sistema di regolazione della quantità di dopamina e noradrenalina. La sua attività mostra i suoi effetti dopo 30’ dall’assunzione, ha un picco dopo 1 ora e dura circa 3-5 ore. Con i farmaci sembrano migliorare l’inibizione della risposta, la memoria di lavoro e la discriminazione degli stimoli, per aumento, soprattutto nei bambini, dell’attività metabolica dello striato (Metha 2000, Volkow et el 1998).

CONCLUSIONI

In sintesi il trattamento dell’ADHD è complesso; la continuità viene spesso minata da una scarsa alleanza terapeutica, dalla lunghezza del lavoro, da risultati talvolta lontani e dalla scarsa motivazione della persona, per cui è necessario conoscere a fondo le caratteristiche del disturbo, per adattare il lavoro in modo flessibile e funzionale. L’ADHD è un disturbo con molteplici sfaccettature, che investono aree di funzionamento cognitivo e psicoaffettive, interferendo con la qualità della vita e delle relazioni. Questa consapevolezza è fondamentale per scegliere il trattamento, per pianificare un intervento farmacologico adeguato, che va sempre tenuto sotto stressa osservazione medica e affrontato con grande collaborazione, in comunicazione tra la famiglia, i terapeuti ed i medici psichiatri di riferimento.

Le difficoltà relazionali dell’ADHD, inoltre, alimentate spesso in famiglia da comportamenti disfunzionali e radicati, resistenti al cambiamento, richiedono un intervento che oltre al parent training, coinvolga i familiari direttamente nel progetto terapeutico, per facilitare un cambiamento relazionale attraverso la connessione interpersonale e l’alleanza di tutti i membri del gruppo.

L’approccio multimodale rappresenta un valido intervento nel trattamento dell’ADHD, che tuttavia non può prescindere dalla cornice ambientale e relazionale, armonizzata secondo piani di intervento di tipo multidimensionale, di cui lo psicoterapeuta rappresenta un moderatore indispensabile (Dassisti A., Hufty A.M., Assisi 2007, AIDAI).

La conoscenza dei meccanismi psicologici tipici dell’ADHD muove ad una interessante riflessione sulla scelta terapeutica e sulla possibilità di programmare un intervento mirato che abbracci la complessità del disturbo e fornisca un supporto non esclusivamente comportamentale, ma che dia risalto alla relazione terapeutica e agli aspetti metacognitivi. Stiamo preparando una sezione del sito in cui mostreremo come la TMI affronta persone con ADHD. 

Angela Dassisti

Riferimenti:

  • American Psychiatric Association, “Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione, DSM V”, 2014.
  • Barkley RA, “Behavioral Inhibition, sustained attentiot, and executive funtions: costucting a unifyimg theory of ADHD”, Psychol Bull, 1997.
  • Benso F., 2018, Attenzione esecutiva, memoria e autoregolazione, Firenze, Hogrefe editore.
  • Consensus Conference, Cagliari, settembre 2003.
  • Felver J. C., Tipsord J. M., Morris M. J.,  Hiatt Racer K.,  Dishion T. J. 2014  « The Effects of Mindfulness-Based Intervention on Children’s Attention Regulation », J Atten Disord August 29
  • Hill P. and Taylor E., “An audible protocol for treating attention dificit/hyperactivity disorders”, Arch Dis Child, 84; 404-409; 2001.
  • Lei, D., Ma, J., Du, X., Shen, G., Jin, X., & Gong, Q. (2014). “Microstructural Abnormalities in the Combined and Inattentive Subtypes of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: a Diffusion Tensor Imaging Study”.
  • Mitchell, JT,  et al. “A pilot trial of mindfulness meditation trainign for ADHD in adulthood: impact on core symptoms, executive funztioning, and emotion dysregulation”, Journal of attention disorders 21(13), 1105-1120, 2017
  • MTA Cooperative Group, National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD follow-up: 24 –mounth outcomes of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorders, 2004.
  • Rossi A., Pollice R., “Il distrubo da Deficit dell’Attenzione ed iperattività nell’infanzia e nell’età adulta”, Journal of Psychopathology, 2019.
  • SINPIA (Società Italiana di Neuropsichiatria Infantile), “ADHD: diagnosi & terapia farmacologiche”, Approvazione CD: 24 giugno 2002.
  • Tripp & Wickens review, Neurobiology of ADHD, Neuropharmacology 57 (2009), 579-589.