Ipocondria

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L’Ipocondria è classificata nel DSM-IV-TR (Apa, 2000) tra i Disturbi Somatoformi seppure, almeno ad un livello concettuale cognitivo-comportamentale, abbia alcune caratteristiche in comune con i disturbi d’ansia, soprattutto con il Disturbo di Panico.

La caratteristica essenziale dell’Ipocondria è lpreoccupazione legata alla paura o alla convinzione di avere una malattia grave, basata sulla erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto.

Tale preoccupazione, affinché si possa fare diagnosi di Ipocondria, deve persistere nonostante la valutazione e le rassicurazioni mediche appropriate. La durata della preoccupazione dev’essere di almeno sei mesi e non dev’essere di intensità tale da poter essere attribuita ad una convinzione delirante (come nel Disturbo Delirante, Tipo Somatico). Il paziente può essere infatti consapevole del fatto che i propri timori possono essere esagerati. La paura non è limitata a una preoccupazione circoscritta all’aspetto fisico (come nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo). Inoltre la preoccupazione non è meglio attribuibile al Disturbo d’Ansia Generalizzato, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo di Panico, Episodio Depressivo Maggiore, Ansia di Separazione, o un altro Disturbo Somatoforme.


 

Disturbi associati

I disturbi che più frequentemente si manifestano insieme all’Ipocondria sono il Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo di Panico, Disturbo d’Ansia Generalizzato, Fobie Specifiche e Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Barsky et al.,1992; Noyes et al.,1994).


 

Diagnosi differenziale

L’Ipocondria dev’essere distinta dal Disturbo di Panico per il momento temporale in cui si colloca  la catastrofe temuta ossia la morte per grave malattia. Nel Disturbo di Panico la catastrofe (morte per infarto o soffocamento, impazzimento e/o perdita di controllo) è imminente: l’evento temuto avviene durante l’attacco stesso. Nell’Ipocondria l’evento temuto (come ad esempio l’ictus, l’ipertensione, il tumore al cervello e le sofferenze atroci connesse) può invece verificarsi in un momento futuro imprecisato.


 

Insorgenza e manifestazione del Disturbo

L’Ipocondria è spiegabile come erronea interpretazione di sintomi somatici che vengono considerati come indici di gravi patologie. Così il soggetto ipocondriaco che sperimenta un qualsiasi cambiamento corporeo è portato a catastrofizzare la situazione interpretandola come segnale di una malattia che in futuro porterà atroci sofferenze e infine la morte: anche un leggero mal di testa diventa per l’ipocondriaco segno di un tumore al cervello.

L’insorgenza della sintomatologia ipocondriaca può coincidere con un evento critico (che può verificarsi in fasi precoci della vita oppure in fasi più avanzate) oppure verificarsi successivamente.

Tra gli eventi critici che possono predisporre il soggetto ad una vulnerabilità al disturbo troviamo:

  • esperienze precoci di malattia (vissute in prima persona o di persone vicine);
  • di gestione medica insoddisfacente;
  • presenza di credenze errate sui sintomi fisici.

Tali eventi portano alla formazione di credenze disfunzionali rigide e/o negative riguardo alla salute. In questo modo appena si verifica un evento critico precipitante (ossia la presenza di sintomi fisici che suggeriscono la presenza di malattia) tali schemi di pensiero disfunzionali si attivano, dando luogo a pensieri automatici negativi che possono comprendere anche immagini vivide e terrifiche rispetto alla propria salute come immagini di parti del corpo non funzionanti o funzionanti in maniera non corretta (immagini di cuore palpitante, di polmoni che non si riempiono completamente di aria, di emorragie cerebrali o del cancro che distrugge il corpo). Come conseguenza si attivano emozioni negative quali ansia, depressione e rabbia e alcuni meccanismi cognitivi e comportamentali che vengono messi in atto come tentativo di controllo del proprio stato di salute ma che hanno invece l’effetto paradossale di aumentare l’arousal, le sensazioni fisiche che hanno generato la preoccupazione e un’alterazione del ritmo sonno-veglia.

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Tali meccanismi vengono chiamati di mantenimento proprio perché giocano un ruolo fondamentale nel mantenere il disturbo.

Tra i meccanismi di mantenimento cognitivi troviamo l’attenzione selettiva, attraverso cui il soggetto concentra selettivamente la sua attenzione sul proprio corpo e sulle sensazioni somatiche. In questo modo ogni variazione somatica, che prima non veniva notata e che fa parte di una normale attività fisiologica del corpo, verrà percepita come segno della presenza di una malattia fisica. Così ad esempio il mal di schiena dovuto ad uno sforzo fisico oppure ad una errata postura, può essere visto come un problema serio che potrebbe portare alla paralisi. L’immagine di sé nel letto, immobile e sofferente, sarà intollerabile e porterà a prestare attenzione selettiva verso qualsiasi segnale interno (somatico) o esterno (informazioni relative alla paralisi) che possano aiutare a prevenire la catastrofe.  A seconda del tipo di timore il soggetto sarà portato a prestare attenzione a diversi aspetti.

Un altro meccanismo cognitivo è la rimuginazione continua sul proprio stato di salute. Tale strategia viene attuata con l’intento di individuare precocemente segni di malattia. Queste continue rimuginazioni possono contribuire a rafforzare l’attenzione prestata al proprio corpo e influire sui sintomi, soprattutto sui disturbi del sonno.

Un ultimo fattore cognitivo è rappresentato dalle disfunzioni nel ragionamento ossia: svalutazione dell’importanza delle spiegazioni alternative dei sintomi, astrazione selettiva di informazioni sui sintomi per cui dettagli minori della conversazione assumono rilevanza per il soggetto e drammatizzazione,ossia attribuzione esagerata di importanza al significato di segni e sintomi.

Tra i fattori comportamentali che mantengono il disturbo troviamo l’evitamento di alcune situazioni che possono esporre il soggetto ai sintomi temuti. In questo modo il soggetto può evitare sforzi fisici o visione di programmi televisivi sulle malattie fisiche. Proprio perché il soggetto evita alcune situazioni non ha la possibilità di sperimentare che invece i sintomi che avverte sono innocui, contribuendo così al mantenimento delle preoccupazioni per il proprio stato di salute.

Un secondo fattore di mantenimento è rappresentato dai continui controlli del corpo come la palpazione dell’addome, la verifica della presenza di noduli al seno e altri controlli, che espongono il corpo ad una manipolazione che se persistente può provocare disagio fisico. Il disagio risultante viene interpretato come ulteriore prova della presenza di una malattia fisica. I comportamenti di prevenzione (come il prendere preventivamente un farmaco, riposo protratto nel tempo, l’adozione di particolare posture oppure l’attenzione alla deglutizione) possono portare a rafforzare la credenza di essere malati.

Un ultimo comportamento che si riscontra frequentemente nel paziente ipocondriaco è la ricerca di rassicurazione (ricerca di informazioni da familiari o conoscenti, continue visite mediche, ricerche su Internet o su libri di medicina nel tentativo di escludere la grave malattia). Il fatto di cercare informazioni presso fonti poco attendibili oppure il fatto di giudicare superficiale l’attenzione del medico nei propri confronti sono fattori che possono portare il soggetto a sottoporsi ad ulteriori valutazioni poiché non gli permettono di escludere la presenza della malattia, rafforzando la sua credenza.


 

Il trattamento dell’Ipocondria del Centro TMI

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Dato che la persona che soffre di Ipocondria ha lo scopo difensivo di evitare di essere debole e malato e quindi l’obiettivo irragionevole di essere sempre forte e sano (e questo spiega il perché per lui sia così difficile accettare il rischio di potersi ammalare) è necessario lavorare a vari livelli.

È necessario innanzitutto ridurre l’ansia correlata attraverso una riduzione dei fattori di protezione utilizzati come la rassicurazione e il rimuginio. Successivamente è necessario effettuare un lavoro di ristrutturazione delle credenze disfunzionali che reggono il disturbo per arrivare ad assumere una distanza critica da tali pensieri automatici, ovvero comprendere che il rischio temuto è irrealisticamente sopravvalutato.

Tutto questo finalizzato ad  una ridefinizione degli scopi del paziente, in modo da renderli meno rigidi.

Dopo aver concluso la fase di assessment, è importante stabilire una buona relazione terapeutica attraverso la condivisione della concettualizzazione, la psicoeducazione sul disturbo e le tecniche motivazionali per spingere il paziente ad effettuare le prove comportamentali che gli verranno chieste per decatastrofizzare i pensieri.

Le tecniche motivazionali consistono nell’illustrare al paziente il ruolo dei fattori cognitivi e comportamentali nel mantenimento del disturbo, facendoli sperimentare direttamente in seduta. Così ad esempio si può chiedere al paziente di provare a concentrarsi su una determinata parte del corpo per fargli notare come paradossalmente le sue preoccupazioni su quella parte del corpo aumentano con l’aumentare dell’attenzione.

Gli obiettivi delle tecniche motivazionali sono quelli di rafforzare la credibilità dell’interpretazione psicologica attraverso la raccolta di prove a favore della irragionevolezza dei pensieri disfunzionali e dell’effetto controproducente dei fattori di protezione utilizzati come rassicurazione (ad esempio l’effettuare ricerche su internet sui sintomi di una grave malattia può portare il paziente a scontrarsi con una marea di dati talora contrastanti). Altro obiettivo delle tecniche motivazionali è quello di dimostrare l’effetto di questi atteggiamenti sulla consapevolezza del sintomo e sul cambiamento delle emozioni (aumento dell’ansia).

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Dopo aver adeguatamente preparato il paziente, si passa all’esposizione ai sintomi che lo preoccupano senza mettere in atto strategie cognitive e comportamentali di controllo e rassicurazione. L’esposizione viene utilizzata nell’Ipocondria per far accettare al paziente il rischio di malattia una volta stabilito quanto sia in realtà difficile potersi sottrarre al 100% al rischio di sviluppo di una patologia nonostante i continui controlli. Tale tecnica si concretizza attraverso l’esposizione del paziente alle situazioni (sia somatiche che ambientali) che scatenano la preoccupazione oppure in immaginazione attivando dubbi riguardo al suo stato di salute.

Dopo l’esposizione si procede con la ristrutturazione cognitiva delle credenze erronee rispetto allo stato di salute attraverso una riattribuzione della stima della probabilità: la piramide rovesciata (Wells, 1997) e il grafico a torta (Van Oppen, 1994) vengono utilizzate dal terapeuta per guidare il paziente verso una stima più verosimile della probabilità di contrarre una determinata malattia, che nel paziente solitamente è del 100%. Attraverso questa procedura il paziente riduce di gran lunga la probabilità percepita di poter avere o sviluppare una grave malattia.

Il trattamento del rimuginio, che nei pazienti viene visto come un modo per allontanare il timore ipocondriaco di avere una grave malattia è lo stesso che viene utilizzato nel Disturbo D’Ansia Generalizzato.

Una parte fondamentale della terapia è volta a prevenire le ricadute e a intervenire sugli aspetti della personalità che sostengono il sintomo.

Spesso ricostruire la storia di vita è importante in questa fase. Si tratta di un processo che implica un lavoro di ricostruzione degli schemi interpersonali del paziente al fine di modificarli in modo da bloccare un fattore che innesca l’ideazione ipocondriaca. Questa parte dell’approccio è tipica della Terapia Metacognitiva Interpersonale del nostro Centro.

Un ruolo nucleare in questa fase è aiutare il paziente a capire come i momenti in cui è preda dell’ideazione ipocondriaca sono innescati da eventi relazionali. Il paziente ipocondriaco ha lo scopo di essere sano e forte, ma non come fine a se stesso. L’idea è che se siamo sani e forti saremo amati, non verremo abbandonati o verremo apprezzati. Se la persona si sente fragile teme di essere abbandonato ma può non essere consapevole di stare ragionando così. Di fronte ad un segnale che l’altro ci sta rifiutando la persona si spaventa, si sente fragile e quello che affiora alla mente non è “verrò abbandonato” ma “nel mio corpo c’è qualcosa di vulnerabile, sono in pericolo”. A questo punto inizierà a cercare tracce di malattia fisica innescando il sintomo psichico.

Si pensi ad un paziente ipocondriaco che ha fondato la sua relazione con l’altro sull’accudimento: ha imparato, per le esperienze di vita che ha vissuto, a prendersi cura dell’altro bisognoso del suo aiuto. Per questo motivo per lui potrebbe essere importante la percezione di sé come sano e forte e di conseguenza intollerabile l’idea di poter essere malato o di poter sviluppare una grave malattia.

Stabilire un nesso tra quanto è accaduto nelle relazioni e il riemergere del timore per la propria salute aiuta il paziente a non prendere per veri i suoi timori e a capire che il problema è nel sottostante timore per la relazione, in questo caso timore di abbandono.

È anche frequente che di fronte a stress di altro genere, per esempio un problema sul lavoro, la persona sperimenti attivazione emozionale che non sa riconoscere e nominare, per esempio non riesce a dire di essere arrabbiato con un collega. L’attivazione somatica non viene identificata come parte di un’emozione e i segnali vengono interpretati come segno di presenza di una malattia grave.

L’Ipocondria è stata raffigurata in modo molto efficace da Woody Allen.