Il Disturbo di Panico si caratterizza per la presenza di attacchi di panico ricorrenti che possono essere improvvisi e inaspettati (“a ciel sereno”) oppure situazionali quando è presente un evento interno (somatico) o esterno (situazione) che li scatena. Un attacco di panico è definito come un periodo preciso di paura o disagio intensi dove si manifestano almeno 4 dei seguenti sintomi che raggiungono il picco nel giro di 10 minuti:
- palpitazioni o tachicardia
- sudorazione
- tremori
- sensazione di soffocamento
- sensazione di asfissia
- dolore o fastidio al petto
- nausea o disturbi addominali
- sensazione di sbandamento, di testa leggera e di svenimento
- derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (sensazione di distaccamento da se stessi)
- paura di perdere il controllo o di impazzire
- paura di morire
- torpore o formicolio
- brividi o vampate di calore
Almeno uno degli attacchi di panico sperimentati, affinché si possa fare diagnosi di disturbo di panico, dev’essere seguito da un mese o più dei seguenti sintomi:
- preoccupazione persistente di avere altri attacchi di panico
- preoccupazioni relative alle implicazioni e alle conseguenze dell’attacco di panico (per es. perdere il controllo, impazzire, morire d’infarto, etc…)
La presenza di questi sintomi di panico è molto spesso associata all’Agorafobia, definita nel DSM-IV-TR come:
- ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni nei quali potrebbe essere difficile o imbarazzante allontanarsi o nei quali non sarebbe possibile ricevere aiuto nel caso di un attacco di panico inaspettato o situazionale. Le situazioni in cui si ha tipicamente questo timore riguardano l’essere fuori casa da soli, l’essere in mezzo alla folla o in coda, l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.
- Le situazioni vengono evitate oppure sopportate con intenso disagio o con l’ansia di avere un attacco di panico o sintomi tipo panico. Quando le situazioni non vengono evitate viene richiesta la presenza di un compagno per poterle affrontare.
Relazione tra Disturbo di Panico e Agorafobia
Come già detto in precedenza il Disturbo di Panico può essere o meno accompagnato da sintomi agorafobici. Mentre non tutti i pazienti che sperimentano attacchi di panico o che hanno un disturbo di panico sviluppano Agorafobia, il 95% dei pazienti agorafobici ha un disturbo di attacchi di panico e il rimanente 5% soffre di attacchi di panico subclinici o paucisintomatici.
Disturbi associati
Il Disturbo di Panico è molto spesso associato ad altri disturbi.
Quello più frequentemente riscontrato è il Disturbo Depressivo Maggiore in percentuali che variano tra il 10% e il 65%. Mentre per 1/3 dei casi il Disturbo Depressivo precede il Disturbo di Panico, nei 2/3 dei casi si manifesta successivamente al Disturbo di Panico, come conseguenza delle limitazioni e dei costi in termini di riduzione della qualità della vita che il quest’ultimo comporta.
Pensiamo ad esempio ad una persona che ha il timore di poter avere un attacco di panico mentre sta guidando o si trova su un autobus o in metro. Questo timore lo porterà ad evitare tali situazioni e questo potrà compromettere la sua vita lavorativa (se per raggiungere il posto di lavoro deve spostarsi) o sociale (ritiro dalla vita sociale e relazionale). L’evitamento di queste situazioni, oltre a compromettere la qualità della vita, porterà ad una valutazione negativa di sé in termini di autoefficacia e ad un abbassamento dell’autostima per il fatto di aver bisogno dell’accompagnatore e di avere tante paure. Generalmente nel caso il cui la depressione sia secondaria al Disturbo di Panico e non sia troppo invalidante, l’intervento deve rivolgersi al Disturbo di Panico, poiché la riduzione degli evitamenti porterà ad una riduzione della sintomatologia depressiva. Se i sintomi sono intensi oppure se la depressione è antecedente, la terapia sarà orientata al Disturbo Depressivo prima e al panico successivamente.
Il Disturbo di Panico può essere associato al Disturbo Correlato a Sostanze in particolare ad alcool o a farmaci come tentativo di automedicazione che però potrebbero portare all’instaurarsi di una dipendenza.
Altri disturbi correlati sono la Fobia Sociale, in quanto molto spesso chi soffre di attacchi di panico ha il timore che gli altri possano deriderlo o giudicarlo male mentre ha un attacco di panico, il Disturbo d’Ansia Generalizzato, la Fobia Specifica e il Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Il Disturbo d’Ansia da Separazione nell’infanzia sembra rappresentare un fattore di vulnerabilità al panico, anche se non è ancora ben chiaro quale sia il suo peso. Infine molto comune è la comorbilità con l’Ipocondria.
Diagnosi differenziale
Il Disturbo di Panico dev’essere distinto da altri disturbi che potrebbero erroneamente essere scambiati per panico.
Tra questi abbiamo il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze dove i sintomi ansiosi sono connessi all’uso di sostanze stimolanti il sistema nervoso centrale (per es. cocaina, amfetamine, caffeina, cannabis etc…). Si può parlare di Disturbo di Panico solo nel caso in cui i sintomi continuano a manifestarsi anche al di fuori dell’uso di sostanze.
Nella Fobia Sociale i sintomi ansiosi sono provocati dalle situazioni sociali, situazioni in cui il soggetto ha il timore di poter essere criticato o giudicato male dagli altri.
Nella Fobia Specifica i sintomi ansiosi sono scatenati dall’esposizione con una situazione o un oggetto specifico, mentre nel disturbo di panico tendono ad essere evitate situazioni multiple.
Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo l’ansia è provocata dall’esposizione con un oggetto che scatena i pensieri ossessivi (ad esempio venire a contatto con lo sporco nel caso in cui il timore del soggetto sia quello di poter essere contaminato).
Manifestazione del disturbo
Ma cosa succede quando si sperimenta un attacco di panico?
I primi attacchi di panico sono sempre inaspettati; questo induce il soggetto che li sperimenta ad iniziare a “controllare” la situazione e a prestare un’attenzione particolare verso i sintomi somatici che avverte durante un attacco (aumento del battito cardiaco, respiro affannoso, etc…). Quest’attenzione selettiva lo porta ad interpretare, anche in assenza di una situazione pericolosa, questi sintomi come segnali di un imminente attacco di panico. Insieme al controllo dei sintomi somatici il soggetto inizia ad attuare un controllo anche sugli eventi esterni, ossia sulle situazioni in cui si trova, iniziando ad evitare tutte quelle circostanze in cui, nel caso di un attacco di panico, sarebbe difficile chiedere aiuto a qualcuno oppure raggiungere un ospedale.
In questo modo avviene un’associazione tra attacco di panico e situazione anche se realmente la persona non si è mai sentita male in quella circostanza.
Gli evitamenti più comuni riguardano il prendere aerei, metro, autobus, treno, macchina o comunque nella moderazione del loro utilizzo; sono evitate strade molto trafficate e autostrade, ascensori, centri commerciali, luoghi troppo grandi o affollati, stanze chiuse: in una parola tutte le situazioni da cui la persona non riuscirebbe agevolmente a trovare la via di fuga nel caso in cui si sentisse male. A volte il soggetto non evita la situazione ma mette in atto dei comportamenti di protezione allo scopo di evitare di sperimentare un attacco di panico, come portare sempre con sé l’ansiolitico anche se poi non lo utilizza, non allontanarsi troppo dai luoghi che conosce, farsi accompagnare da persone di cui si fida, fare una “mappa” mentale con cui tenere sotto controllo le uscite di sicurezza, distrarsi dalle sensazioni avvertite leggendo o cercando di concentrarsi su altri pensieri.
La vulnerabilità al disturbo
Diversi sono i fattori di personalità, ambientali e genetici che possono predisporre un individuo a sviluppare un disturbo di panico in particolari situazioni di stress.
Caratteristiche di personalità
- Uno dei tratti di personalità che possono portare allo sviluppo del disturbo è l’Anxiety Sensitivity (Reiss & McNally, 1985) cioè un atteggiamento catastrofico, di paura rispetto alle sensazioni di attivazione neurovegetativa dell’organismo (tachicardia, etc..) che tendono ad essere erroneamente interpretate come pericolose e in grado di produrre conseguenze disastrose come Malattia fisica-Morte (la tachicardia è interpretata come segnale di un infarto imminente), perdita di Controllo Mentale-Pazzia (la sensazione di derealizzazione è terrorizzante perché è interpretata come segnale di una perdita di controllo sui propri comportamenti o di pazzia), Umiliazione-Ostracismo sociale (il tremore è un sintomo intollerabile perché la persona potrà essere ridicolizzata o rifiutata dagli altri). Queste tre paure (delle conseguenze fisiche, della perdita di controllo o della visibilità dei sintomi) non devono necessariamente essere presenti insieme affinché si possa parlare di un disturbo di panico.
- Un’altra importante caratteristica di personalità è la presenza nella mente dello scopo di essere una persona indipendente, non bisognosa di sostegno, coraggiosa e priva di emozioni di paura e insicurezza dove il bisogno estremo di controllare e inibire le proprie emozioni paradossalmente potrebbe tradursi nello sviluppo di una sintomatologia ansiosa.
Fattori genetici di vulnerabilità
- Gli studi condotti sui fattori genetici (Kendler et al., 1992, 1995; Jang et al., 1999) hanno evidenziato un fattore di rischio aspecifico, ossia che la vulnerabilità genetica non causa direttamente l’insorgenza del panico o dell’ansia ma può creare le condizioni per l’insorgenza dell’ansia o del panico in persone sotto stress. Dunque sembra che ci sia una combinazione tra fattori genetici e ambientali (apprendimento) che porta allo sviluppo del disturbo.
Esperienze di apprendimento
- Studi retrospettivi (Ehlers, 1993; Stewart et al., 2000) hanno suggerito che alcuni comportamenti genitoriali possono contribuire allo sviluppo dell’Anxiety Sensitivity nel bambino: (a) i genitori rinforzano il comportamento da malato da parte del bambino; (b) i genitori manifestano attenzione preoccupata quando il bambino è ansioso; (c) i genitori tendono ad evitare che i bambini facciano esperienze che lo portino ad autonomizzarsi.
Fattori ambientali di vulnerabilità
- Tra questi troviamo: situazioni stressanti fisiche (es. malattie, insonnia, uso di sostanze, etc…) e psicologiche (lutti, problemi interpersonali, a lavoro, economici, malattie di familiari);iperventilazione (tendenza a respirare in maniera rapida e profonda così da incamerare una quantità di ossigeno superiore a quella di cui l’organismo necessita).
Ma com’è che da una vulnerabilità si passa poi a sviluppare un Disturbo di Panico?
Infatti non tutte le persone che presentano i fattori di rischio sviluppano poi un reale Disturbo di Panico. Gli eventi che più spesso di altri portano all’insorgenza dei sintomi (scompenso) sono due:
- essere stati presenti quando qualcuno si sentiva male (per attacco di panico o malattia fisica);
- aver colto preoccupazione ansiosa da parte degli altri rispetto a qualcuno che si era sentito male.
Le conseguenze del Disturbo di Panico
Come abbiamo già visto all’inizio, diverse sono le conseguenze per la persona che soffre di panico dato che si tratta di un disturbo molto invalidante.
Dal punto di vista lavorativo si possono avere ripercussioni più o meno gravi come difficoltà nel raggiungimento del lavoro che può portare alla rinuncia ad un lavoro. Per quanto riguarda le conseguenze sulla vita familiare si possono avere conflitti interpersonali causati dalle frequenti richieste di essere accompagnati. L’area della socialità è fortemente intaccata dalla difficoltà a frequentare luoghi pubblici (cinema, discoteche, centri commerciali, parchi). L’aspetto più invalidante del disturbo è la progressiva ed inarrestabile perdita di autonomia che porta allo sviluppo di vissuti depressivi e all’uso di sostanze stupefacenti (ai quali la persona può ricorrere nel tentativo di gestire il disturbo).
Il trattamento del Disturbo di Panico
La psicoterapia cognitivo-comportamentale: il protocollo di trattamento del Centro TMI.
Oltre che attraverso una terapia farmacologica, o in congiunzione a questa, il Disturbo di Panico può essere trattato attraverso psicoterapia cognitivo-comportamentale: quella utilizzata nel nostro Centro segue i modelli di trattamento risultati più efficaci nella cura del disturbo. La psicoterapia per il disturbo di panico nel nostro Centro può essere individuale o di gruppo con una cadenza settimanale e prevede le seguenti fasi:
Assessment: durante questa fase lo psicoterapeuta raccoglie informazioni utili per la valutazione della problematica e l’inquadramento del caso. Per fare questo può utilizzare diversi strumenti (test sintomatologici e homework). La fase di assessment si conclude con una restituzione in cui il terapeuta illustra la problematica presentata e il “circolo vizioso del panico” con lo scopo di condividere e normalizzare il disturbo.
Psicoeducazione: vengono fornite informazioni sul disturbo di panico, sintomi, evitamenti e comportamenti protettivi. Viene fatta una distinzione tra ansia normale e ansia patologica e illustrata la curva dell’ansia (andamento dell’ansia) e come l’evitamento potenzia l’ansia anticipatoria.
Tecniche motivazionali: dato che la terapia cognitivo-comportamentale prevede l’esposizione e dunque il fronteggiamento delle situazioni ansiose in maniera graduale è chiaro che la persona non motivata potrebbe avere paura di iniziare un percorso di esposizione. Le tecniche motivazionali permettono una comparazione e valutazione dei costi e dei benefici dell’affrontare la situazione temuta.
Tecniche di respirazione e rilassamento muscolare progressivo: durante questa fase il paziente viene avviato all’utilizzo di una respirazione corretta (per prevenire gli attacchi di panico) e alla focalizzazione sulle zone di tensione del corpo per procedere ad un loro rilassamento.
Mindfulness: la mindfulness è una pratica che viene utilizzata trasversalmente in diversi disturbi con obiettivi terapeutici differenti. Nel Disturbo di Panico la catastrofizzazione delle conseguenze temute (“potrei impazzire!”), nonché l’attenzione selettiva verso i sintomi somatici (sensazione di sbandamento, svenimento e testa leggera), porta all’instaurarsi di un circolo vizioso, nel quale i bias cognitivi, come l’affect as information (“se ho queste sensazioni e provo queste emozioni vuol dire che sto per impazzire!”) portano ad un potenziamento estremo dell’ansia. Il ruolo della mindfulness nei disturbi d’ansia è quello di far prendere alla persona consapevolezza dei propri stati interni e di acquisire un nuovo modo di rapportarsi a questi stati mentali attraverso una presa di distanza da essi. Questo favorisce, in congiunzione alle altre tecniche, una decatastrofizzazione e una ristrutturazione cognitiva delle false credenze.
Gerarchia delle situazioni temute: durante questa fase vengono elencate tutte le situazioni evitate dalla persona perché possono indurre un attacco di panico. Ad ogni situazione viene assegnato un punteggio di ansia.
Esposizione agli stimoli ansiogeni: durante questa fase è richiesta la collaborazione attiva del paziente che dovrà affrontare le situazioni temute, sia gli eventi esterni sia quelli interni (sintomi somatici) che attivano la risposta ansiosa, in maniera graduale e partendo dalle situazioni meno ansiogene.
Ristrutturazione cognitiva e problem solving: a partire dalle esperienze di esposizione si procede con l’elaborazione dei pensieri erronei associati con l’attacco di panico (“potrei morire”, “potrei impazzire”); discussione in seduta di eventuali problemi nell’esposizione e valutazione delle strategie di risoluzione.
Prevenzione delle ricadute: aiutare il paziente ad essere in grado di gestire eventuali ricadute che possono manifestarsi dopo l’interruzione della psicoterapia. Questo necessita di un intervento più specifico che si focalizzi sulle strutture di personalità.
La Terapia Metacognitiva Interpersonale nel Disturbo di Panico
Quando il Disturbo di Panico è in comorbilità con un Disturbo di Personalità il protocollo psicoterapeutico appena descritto dev’essere arricchito con il protocollo di Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI) al fine di permettere una stabilizzazione dei risultati ottenuti e garantire un loro mantenimento nel tempo. Inoltre, è di particolare importanza porre attenzione alla costruzione di una relazione terapeutica in modo che si prevengano rotture e si risolvano problemi relativi all’alleanza terapeutica che potrebbero manifestarsi durante la terapia.