Il disturbo narcisistico di personalità
Con molta sorpresa da parte degli esperti, il DSM 5 descrive accuratamente il Disturbo Narcisistico di Personalità (DNP). La maggior parte dei clinici, leggendo le descrizioni del DNP nelle versioni precedenti del DSM (il manuale per la classificazione dei disturbi psichiatrici inclusi i disturbi di personalità), erano profondamente insoddisfatti. Sicuramente i pazienti DNP appaiono aggressivi e presuntuosi, sopravvalutano le loro prestazioni come leader di un gruppo e danno la colpa agli altri per le loro sconfitte. Il ritratto che però ne appariva nelle precedenti edizioni del DSM, raffigurava una persona arrogante, dotata di speciali diritti, sfruttatrice, intrappolata in fantasie di grandezza, egocentrica e affascinante, ma emotivamente non disponibile.
Questa immagine descrive solo in minima parte la complessità della presentazione delle persone con questo disturbo di personalità e rispecchia solo marginalmente l’esperienza soggettiva di queste persone.
Infatti, tipicamente una persona con DNP presenta molti problemi interpersonali e disturbi sintomatici in co-occorrenza. Chi soffre di DNP è incline alla depressione e ai disturbi bipolari (che con l’età può portare ad un maggior rischio di suicidalità), abuso di alcool e sostanze e disturbi alimentari. La qualità delle relazioni romantiche è tipicamente superficiale e la persona narcisista le costruisce e la mantiene con difficoltà. I conflitti sul lavoro sono la regola più che l’eccezione, come lo sono i problemi nel tenere un l’impegno costante e coerente a compiti e doveri quando bisogna affrontare risposte negative. Queste persone sono quindi particolarmente vulnerabili agli insuccessi nel settore professionale. I disturbi dell’umore possono peggiorare nella seconda parte della vita, soprattutto a causa dell’insoddisfazione nell’ambito delle relazioni intime e della percezione che le aspirazioni che avevano quando giovani non sono state soddisfatte.
Ma il clinico ha necessità di comprendere i processi che portano una persona a non vivere una vita sociale adeguata e superare gli stati di disagio. Cosa prova la persona narcisista quando i suoi obiettivi sono minacciati? Come reagisce quando l’autostima è minacciata o quando si sente socialmente rifiutata? Provate ad immaginare un narcisista nella sua stanza di notte, lontano dalla lotta per la grandezza. Cosa prova? Nessuna di queste questioni trovava risposta nelle pagine del DSM IV, non permettendo ai clinici di fondare la loro azione clinica su elementi –cognitivi/affettivi e modelli di creazione di significato degli eventi – che dovrebbero i pilastri di una diagnosi formale. Il DSM 5 aiuta maggiormente nella comprensione. Al di là della classificazione, come è fatto il mondo interno e di relazione di una persona affetta da disturbo narcisistico di personalità?
Caratteristiche del DNP
La bozza del DSM 5 fornisce un accenno delle esperienze interiori dei DNP, soprattutto, fornisce un’istantanea di un insieme complesso di esperienze del sé e dei processi mentali disturbati. Questa descrizione, anche se non è completa, è coerente con quanto abbiamo appreso dalla clinica e dalla ricerca sulla personalità sia dei DNP che dei tratti narcisistici nella popolazione generale.
Uno dei problemi centrali del DNP sono le rappresentazioni interiorizzate di sé e degli altri disturbate.
Stati del Sé e schemi di sé con l’altro
Il sentimento di grandiosità e le fantasie di potere e di successo sono importanti ma certamente non il tema centrale nel flusso di coscienza narcisistico. Il modello del DSM 5 nota, invece come l’immagine di sé possa oscillare dall’ipervalutazione al disprezzo di sé.
Questo è coerente con l’idea che il nucleo dello stato narcisistico può essere diverso dall’immagine di uno che fissa gli standard della gente per l’anno successivo, come la protagonista sprezzante di “Il diavolo veste Prada”, amava dire.
L’esperienza soggettiva di tali persone è carica di rabbia innescata dalla sensazione di essere rifiutati socialmente, affiancata dalla tendenza a disprezzare gli altri che danno loro un feedback negativo o dalla sensazione di essere ostacolati quando perseguono i loro obiettivi, con l’idea che gli altri sono inetti, incompetenti o ostili e vengono incolpati dei loro insuccessi. Gli stati in cui la propria immagine è estremamente negativa sono importanti, anche se sono difficili da sopportare e lottare con gli altri o incolparli per eventuali difetti diventano le manovre difensive più utilizzate.
Quando i propri fallimenti, insuccessi o difetti sono impossibili da negare, ad esempio, quando una persona è licenziata dal lavoro o abbandonata dal partner, le persone DNP sono suscettibili ad entrare in stati depressivi. Stati di insensibilità emotiva, apatia e senso di vuoto sono caratteristici del DNP. Questi stati sono la quintessenza del disturbo, come osserverò dopo, ma non sono inclusi nell’attuale prototipo DSM 5, e sono stati fino ad oggi trascurati dai ricercatori. Altri principali stati narcisistici includono il sentimento di vergogna, il senso di colpa, invidia del successo degli altri e un’incapacità nel perdonare.
Pattern dell’esperienza personale si fondono con gli schemi relazionali sé-altro. Le motivazioni dominanti che guidano la vita quotidiana delle persone con DNP riguardano l’antagonismo/rango sociale, il bisogno di ammirazione e di essere riconosciuti speciali dagli altri. L’immagine principale è di un’altra persona non disposta a dedicare attenzione. Gli schemi principali sono quindi desiderio del sé di essere riconosciuto e ammirato/ altro dominante e critico. In questo schema il sé reagisce con aperto antagonismo o chiudendosi in una torre d’avorio. Un altro schema presente è: sé bisognoso di attenzione/ altro rifiutante e critico, che a sua volta guida il sé in tendenza all’autosufficienza obbligata e a negare a se stesso di avere bisogno di attaccarsi agli altri e dipenderne per esserne aiutati e confortati.
In generale, queste persone passano molto tempo a rimuginare su problemi di antagonismo e status e a evitare di formare o pensare a legami di attaccamento, in modo da nascondere la loro vulnerabilità. Sono state trovate evidenze empiriche che supportano la possibilità che i pazienti con DNP o tratti narcisistici tendono a sopravvalutarsi ancora di più di quanto non facciano abitualmente quando percepiscono che gli altri danno loro dei limiti o li criticano.
Come si diventa narcisisti?
Riguardo alla possibile eziologia ti questi schemi, e del NPD in generale, non c’è consenso anche se la mancanza di empatia da parte dei genitori verso i bisogni del bambino sembra un’importante candidata. Teoricamente, un primo percorso possibile che porta al narcisismo, è l’essere stato allevato in una famiglia incapace di fornire le necessaria attenzioni, cure e rispetto per i propri bisogni e attitudini. In un contesto di attaccamento disturbato, i genitori possono fallire nel riconoscere adeguatamente, nominare e regolare le emozioni del bambino, in particolare quando questi è particolarmente eccitato. Nello sviluppo il bambino viene quindi lasciato solo, con emozioni intensi che non ricevono il riconoscimento o le risposte appropriate, e questo porta a una disregolazione affettiva. Durante lo sviluppo il bambino impara che i suoi genitori sono incapaci di sostenere la sua autostima o i suoi desideri, e di conseguenza diventa autosufficiente. Con i bisogni primari insoddisfatti, l’attaccamento, quindi, può essere un problema per i narcisisti. Essi durante la loro infanzia e nell’età adulta evitano l’attaccamento e allo stesso tempo lottano costantemente per ricevere attenzione e ammirazione. In alternativa all’idea che il narcisismo sia una reazione alla mancanza di rispetto, attenzione e sintonia necessaria da parte di chi presta loro cure, c’è una causa più diretta potenziale: il narcisista futuro è allevato da famiglie in cui l’attenzione allo status e al successo è di massima l’importanza e solo le qualità che possono sostenere un’immagine grandiosa di sé sono considerate, mentre altri comportamenti non vengono presi in considerazione o puniti. Un’altra possibilità è che la grandiosità palese sia una reazione a offese e umiliazioni, una sorta di armatura allo scopo di evitare di essere soggiogati.
Inoltre, dovrebbero essere esplorati altri fattori, come la presenza di una personalità esternalizzante e/o il ruolo della cultura (la società narcisistica) che spiana la strada al narcisismo. Anche se gli studi sul narcisismo sono per lo più carenti, alcuni stili genitoriali possono condurre al narcisismo: ad esempio la miscela di lodi palesi e freddezza, la mancanza di supervisione, la tendenza a somministrare eccessivamente punizioni corporee e in generale un eccesso di autoritarietà.
Processi di regolazione
Per quanto riguarda lo stile di ragionamento e i processi di regolazione, il DNP è caratterizzato da standard inflessibili per mantenere un senso di autostima e propri obiettivi di valore da perseguire. Come conseguenza, il narcisismo sembra includere il perfezionismo come tratto e tali individui sembrano sempre rialzare il tiro dopo ogni realizzazione, ciò si traduce in un sentimento di insoddisfazione continua. Sono sempre convinti che le cose non siano come sembrano e che il loro scarso valore prima o poi sarà scoperto, o di costruire castelli di sabbia, non abbastanza solidi da poter sopravvivere alla prossima marea. Standard perfezionistici sono imposti anche agli altri, ciò porta i narcisisti a derogare facilmente gli altri che non soddisfano le loro aspettative. Altre strategie per la regolazione degli affetti e delle relazioni interpersonali sono incolpare gli altri per i propri fallimenti, ritirarsi dai rapporti o adottare strategie di controllo e di potere di fronte a problemi e conflitti. I narcisisti tendono a sopravvalutarsi e lo fanno ancora di più quando sono soggetti al giudizio degli altri.
L’osservazione iniziale di Kohut, che il DNP manca di spinta interiore ad agire, era contro intuitiva, perché – almeno per il tipo overt, il tipo palesemente arrogante – dal quale ci si aspetterebbe una tendenza ad andare avanti come un trattore mentre canta “e vincerem’ ”.
Invece, quando costanza e applicazione persistenza sono necessarie, i soggetti con forte narcisismo tendono, dopo alcuni momenti iniziali spumeggianti, a calare nel corso degli anni. Infatti, l’esperienza clinica con questi pazienti evidenzia che, quando non stanno lottando per la grandiosità o contro un tiranno, non hanno accesso a quei desideri più intimi che li fanno sentire più vivi e vitali e invece si sentono piatti e inanimati. Quando si spegne la luce e prima di andare a dormire, il tono complessivo della loro esperienza è una sorta di intorpidimento dal sentore metallico. Meno metaforicamente, non hanno un senso di agentività esistenziale. Come conseguenza sono diretti verso gli altri e i loro sforzi per l’ammirazione sono una strategia di coping per evitare il senso di vuoto che rischiano di provare. Le osservazioni del DSM 5 come “Fanno eccessivo riferimento agli altri per l’auto-definizione” o “la definizione degli obiettivi si basa sul raggiungimento dell’approvazione degli altri” cattura questo deficit di agentività. Nel complesso l’agentività nel narcisismo è su due lati: quando il rango sociale è in gioco, e si sentono competenti, le persone con DNP sono autosufficienti, e si sentono padroni della situazione, questo innesca la grandiosità. In questi casi i narcisisti sono diretti, attivi e vanno avanti come un treno. Invece, quando altre motivazioni sono accese, come il bisogno di affiliazione o di cura, per esempio quando il successo non è in vista, i narcisisti si sentono vulnerabili o in difficoltà, l’agentività diminuisce. In questo caso si sentono paralizzati, vuoti e passivi.
Compromissione dell’empatia e scarsa comprensione degli stati mentali
Una disfunzione nell’empatia, l’incapacità di reagire in modo emotivamente adeguato agli altri dopo aver preso il loro punto di vista , è considerata centrale per il narcisismo, con l’empatia cognitiva considerata meno diminuita rispetto all’empatia affettiva. Le persone con narcisismo sono state considerate in grado di comprendere la mente degli altri, ma non risuonano in modo appropriato. Solo di recente sono apparse evidenze empiriche a sostegno di un criterio del DNP che fino ad oggi era solo sulla base di osservazioni cliniche. Questo permette di capire come il deficit di empatia si colloca nella mente di queste persone. Il narcisismo è associato a una minore empatia nei compiti di laboratorio ma non nei questionari auto-somministrati, come prevedibile: loro pensano di essere empatici ma di fatto non lo sono. L’empatia cognitiva non è danneggiata anche se la mancanza di motivazione può restringere l’accesso alla mente degli altri. La ridotta empatia è parte di una più ampia compromissione del sistema di capacità di comprensione degli stati mentali o metacognizione, che comprende la scarsa consapevolezza di sé.
Infatti il DNP è dotato di un’incapacità di riconoscere alcune emozioni in sé e, in particolare, per comprendere cosa innesca le reazioni emotive. Il DSM 5riconosce attualmente la presenza di disfunzioni nella consapevolezza di sé quando descrive il DNP come “spesso inconsapevole delle motivazioni personali” o rilevando le tendenze narcisistiche di essere “troppo in sintonia con le reazioni degli altri, ma solo se percepite come rilevanti per sé. Quali potrebbero essere le ragioni di tale necessità costante di avere l’attenzione su di sé? Lasciando da parte l’idea che ciò sia dovuto a puro e semplice esibizionismo, quale potrebbe essere la causa della combinazione di scarsa consapevolezza di sé, scarsa empatia e una tendenza costante a volere avere gli occhi degli altri su di sé? Il problema chiave potrebbe essere la scarsa consapevolezza di sé. Anche se i narcisisti sono pienamente consapevoli di essere infastiditi da persone che ostacolano i loro obiettivi attaccando la loro vacillante autostima, hanno difficoltà ad accedere a desideri e bisogni e capire cosa fa scattare le loro reazioni. Di conseguenza essi hanno sempre bisogno degli altri per capire i loro desideri e per avere sostegno, validazione e supporto. L’empatia è quindi un’azione costosa e rischiosa. Questo è probabilmente collegato ad una genitorialità inadeguata durante lo sviluppo, con familiari non in grado di riconoscere, nominare e regolare in modo appropriato i loro affetti. Tale cattivo rapporto con i genitori si pensa che lasci gli adulti con narcisismo costantemente alla ricerca di qualcuno per aiutarli a riconoscere ciò che sentono e sostenere i loro desideri; di conseguenza perdono la possibilità di concentrarsi sugli stati mentali degli altri.
In breve, il processo è: scarsa consapevolezza di sé, confusione sui desideri, rischio di essere influenzati dagli altri. Quando gli altri mostrano segni di sofferenza, il paziente sente che distolgono l’attenzione da sé e aumenta la percezione del rischio di perdere qualcosa che non conoscono chiaramente. L’empatia si spegne. Inoltre, siccome i DPN hanno schemi degli altri come tiranni, è possibile che per loro comprendere le esigenze altrui voglia dire riconoscere che il “burattinaio” abbia buone ragioni per chiedere loro di arrendersi.
Il trattamento del narcisismo
Rispetto al trattamento, non ci sono ad oggi studi clinici di efficacia randomizzati completati e, pertanto l’idea che il DNP possa o non possa essere trattato si basa esclusivamente sul giudizio del clinico. Con l’introduzione di caratteristiche di ipervigilanza nel DSM 5, la prevalenza del DNP, che è molto difficile da stimare a causa delle grandi incongruenze dovute alle scuole dei clinici e ai setting di trattamento – si va dallo 0.1% al 20% in diversi studi – può essere valutata più accuratamente ed è destinata a crescere; è probabile che in pochi anni la porta sarà aperta per testare qualche forma di psicoterapia specializzata. Differenti approcci, sia cognitivi, che psicodinamici, dispongono di procedure per far fronte al narcisismo – ad esempio la psicoanalisi interpersonale.
Nel prossimo paragrafo descriveremo il modo in cui il disturbo viene trattato con la terapia metacognitiva interpersonale.
Terapia metacognitivo interpersonale del narcisismo
TMI per I disturbi di personalità adotta procedure passo-dopo-passo manualizzate. Queste procedure sono state modellate per il trattamento dei NPD grazie all’analisi di una serie di casi singoli. Queste procedure sono ideate per rivolgersi alla struttura della patologia narcisistica in un contesto volto a una regolazione quasi ottimale della relazione terapeutica. La procedura è sottesa da un’operazione continua durante tutta la terapia: regolare la relazione terapeutica allo scopo di minimizzare le rotture, malintesi e mancanza di cooperazione; la sintonizzazione reciproca e la rinegoziazione degli obiettivi terapeutici è continuamente ricercata attraverso il tentativo del terapeuta di evitare di incarnare un atteggiamento prepotente. I terapeuti TMI sono attenti a ogni segno di scarsa alleanza, pronti a prevenire o riparare rotture, e usano la relazione terapeutica come una fonte di informazioni o un luogo dove sperimentare modalità adattive di relazione. I terapisti prima provano intuitivamente a valutare eventuali modelli problematici di fondo nelle tensioni nella relazione terapeutica e poi si disimpegnano in modo da evitare un deterioramento della relazione. Adottano un atteggiamento di costante validazione e sono pronti a rilevare qualsiasi segnale negativo relazionale, pur assumendo che possono essi stessi contribuito a carburare i problemi. Un uso accurato dello svelamento di sé è fondamentale per promuovere un senso di “noi”.
Il primo passo della procedura è formare una comprensione mentalistica condivisa dei problemi con i pazienti e promuovere progressivamente la conoscenza degli stati mentali. Una volta che i pazienti hanno acquisito un modello del loro funzionamento, può essere promosso il cambiamento. La procedura TMI consiste in una prima parte denominata preparazione della scena e in una seconda parte denominate promozione del cambiamento. Per quanto riguarda il narcisismo, le procedure TMI riguardano:
- elicitare ricordi autobiografici dettagliati invece di attenersi alle teorie generalizzate del paziente; gli episodi devono riportare una chiara descrizione di dove e quando l’episodio ha avuto luogo, di chi erano gli attori, spiegare che tipo di dialogo si è volto, qual era il tema e perché la persona racconta quell’episodio (il desiderio di fondo); i terapisti e i pazienti tornano ripetutamente sui dettagli di un episodio fino a quando appaiono aspetti precedentemente inosservati dell’esperienza soggettiva;
- promuovere le capacità dei pazienti di riconoscere i propri stati mentali sottostanti gli episodi narrativi; in particolare i pazienti sono aiutati per prima cosa a identificare e dare un nome ai sentimenti, poi a capire gli stimoli emotivi;
- raccogliere una serie di ricordi autobiografici associati al fine di raccogliere prove sufficienti per riconoscere l’esistenza di schemi rigidi per le relazioni interpersonali;
- promuovere progressivamente una consapevolezza condivisa dei modelli ricorrenti di interpretazione delle relazioni interpersonali. I pazienti con NPD hanno bisogno di capire fino a che grado estremo il vivere mossi da antagonismo e ricerca di status, ammirazione e riconoscimento dia senso alla loro vita. Inoltre hanno bisogno di capire come le anticipazioni degli altri come ostili o come ostacoli per i loro obiettivi sono largamente schema-dipendenti e usare questa conoscenza per formare strategie di cambiamento. Fino a quando le informazioni psicologiche rimangono inaccessibili, la terapia rimane nell’area preparazione della scena;
- capire il ruolo di scarsa agency e promuovere l’azione e l’autonomia. I pazienti hanno bisogno di capire che l’assenza di un senso di scopo esistenziale e l’incapacità di godersi la vita dipendono in gran parte dalla passività e dall’impoverimento dell’attività finalizzata e non tanto dalle reazioni negative degli altri.
La seconda parte, promozione del cambiamento, include:
- comprendere che le idee non necessariamente rispecchiano la realtà e riconoscere che le cose possono apparire diverse se guardate da un’altra angolazione;
- agevolare l’accesso alle parti sane di sé e praticare nuovi comportamenti in linea con i desideri più intimi del paziente. Dopo aver condiviso l’idea che la ricerca della grandezza e il bisogno di uno stato sono motivazioni umane normali, che i terapisti possono riconoscere in se stessi, i pazienti con narcisismo sono invitati a lasciare questa convinzione nella periferia della coscienza. I pazienti sono supportati nella costruzione di nuovi e più sani modelli di pensiero, sentimento e comportamento. In particolare i terapisti devono aiutare i pazienti ad accedere agli aspetti del Sé basati su desideri in sintonia con il loro intimo, e promuovere l’autonomia e la capacità di godersi la vita; h) nella parte promozione del cambiamento i pazienti sono aiutati a prendere distanza critica dai loro schemi, a trovare modi diversi di pensare ai loro problemi, immaginare situazioni creative ai conflitti, costruire un repertorio più ampio di rappresentazioni di sé-con gli altri, ed acquisire abilità di problem solving flessibili e sofisticate; i) solo in questa fase avanzata è promossa una comprensione più sfumata di come gli altri pensano, sentono e si comportano secondo le loro motivazioni e storia personale. È promossa anche la comprensione di come gli stili di pensiero e i modelli di comportamento interpersonale disfunzionali creino disadattamento, insieme ad un senso di empatia verso gli altri.
Nel prossimo paragrafo elenchiamo sinteticamente alcuni consigli rapidi per il trattamento del narcisismo.
Suggerimenti per la psicoterapia
- È rischioso cambiare prematuramente le rappresentazioni di Sé grandiose perchè l’autostima non è esagerata ma instabile. I pazienti possono spostarsi in stati denigratori o abbandonare una terapia che fa male.
- Promuovere un senso di agentività esistenziale basato su altri motivi oltre la lotta per la grandiosità. I DNP possono trarre piacere dal fare le cose per il gusto stesso di farle. Suggerisco ai pazienti che il vero piacere di un artigiano è quello di sentire che l’argilla prende forma sotto le sue stesse mani, al di là del trionfo di vedere il suo prodotto finale ammirato dagli altri.
- Promuovere la consepevolezza di sé, la valutazione accurata dei propri desideri e la comprensione dell’impatto che le relazioni hanno su di sé.
- Evitare i tentativi di migliorare l’empatia a meno che i propri desideri non siano stati consultati e supportati. Migliorando la consapevolezza di sé è probabile che si liberino competenze di teoria della mente prima bloccate e un certo grado di sintonia empatica.
- La gestione della relazione terapeutica e del controtransfert è obbligatoria, a causa dell’iperattivazione dell’antagonismo e delle motivazioni di rango sociale.
- L’uso da parte del terapeuta dello svelamento non competitivo di aspetti personali è raccomandato. Una volta che i terapeuti si sentono rispettati, le aperture personali devono coinvolgere momenti in cui loro parlano dei propri difetti, passi falsi o delusioni. Questo contrasta la tendenza dei DNP di sentire che il terapeuta incarna il ruolo del saggio, che può facilmente innescare un atteggiamento di sfida e innescare lotte di potere.
- Evitare di promuovere frettolosamente la consapevolezza del Sé vulnerabile, perché questo rischia di far ritirare i pazienti, chiudendosi e abbandonando la terapia. La terapia del DNP può spesso terminare con un parziale successo ancor prima che il paziente acceda alle parti più deboli della propria anima.
- Portare con tatto all’attenzione del paziente le modalità disfunzionali con cui entra in relazione è necessario quando la relazione terapeutica è solida. Discutere l’impatto negativo del proprio comportamento sugli altri e promuovere strategie alternative è necessario nelle fasi avanzate della terapia.