Che cos’è e come si manifesta
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità (DOCP) è un disturbo di personalità che colpisce circa il 3-10% della popolazione, più frequentemente di sesso maschile (rapporto 2:1), e il cui esordio avviene nell’adolescenza o nella prima età adulta. È caratterizzato da un quadro sintomatologico che è in gran parte dovuto al “perfezionismo rigido”. Il perfezionismo si manifesta nella tendenza a controllare che tutto sia impeccabile, senza errori o difetti. Il paziente si preoccupa eccessivamente per i dettagli, l’organizzazione e l’ordine; ha la convinzione che ci sia solo un modo giusto di fare le cose e con difficoltà cambia idea o punto di vista.
Generalmente i soggetti con DOCP mostrano un’eccessiva dedizione al lavoro, allo studio, e alla produttività, al punto da minimizzare l’importanza dei momenti di svago e delle amicizie ed hanno difficoltà ad empatizzare, ovvero a comprendere e ad apprezzare idee, sentimenti e comportamenti altrui che non coincidano con il proprio sistema di valori. Sono spesso molto coscienziosi, moralisti e critici, soprattutto verso i propri errori. Hanno difficoltà a completare i compiti e si impongono obiettivi legati a standard interni di comportamento rigidi e irragionevolmente elevati.
Ne conseguono mancanza di flessibilità, bassa tolleranza alla frustrazione e difficoltà a sperimentare situazioni nuove. Il loro stile di vita è guidato dal senso del dovere (“Devo essere sempre al cento per cento”; “Devo dare sempre il meglio di me”) ma questo non giova necessariamente al rendimento. Al contrario, tali pazienti, a causa della difficoltà a stabilire priorità tra i propri compiti, spesso si trovano bloccati, ritenendo che il tempo non sia mai sufficiente e l’impegno profuso mai abbastanza e come conseguenza faticano a rispettare le scadenze.
Dal punto di vista emotivo, i soggetti con DOCP sono convinti che le proprie sensazioni e le proprie emozioni debbano essere sempre controllate, fondamentalmente perché considerate come intrinsecamente sbagliate, un segno di debolezza morale. L’idea di sperimentare qualcosa che ritengono indegno li espone, nella loro mente al rischio di biasimo, accuse e alla fine, abbandono da parte degli altri o punizione. Nel complesso quindi tentano di controllare i loro affetti e appaiono, rigidi, formali e difficilmente si lasciano andare, tanto da essere definiti “freddi” e “poco espansivi”.
Stati del Sé, schemi di sé con l’altro e cicli interpersonali
L’esperienza soggettiva di tali pazienti è caratterizzata da senso di colpa all’idea di avere agito irresponsabilmente e avere quindi arrecato danno a sé e/o agli altri; senso di inefficacia, ansia,paura di essere criticati e/o puniti per eventuali errori commessi. Spesso provano rabbia verso se stessi quando non rispettano gli standard o verso gli altri quando non si comportano con il dovuto zelo. La loro rabbia non è esplosiva, è più trattenuta, controllata, affiora nel viso e nel tono di voce più ancora che nel linguaggio.
Dal momento che il dovere guida la loro vita, quando affiorano desideri di giocare e rilassarsi, da un lato si criticano e si sentono in colpa (“Se fossi una persona migliore continuerei a lavorare invece di fare una passeggiata”), dall’altro si sentono costretti e tendono a ribellarsi a chi impone dall’esterno i doveri.
Coerentemente con le informazioni raccolte dall’esperienza clinica, è possibile delineare nel DOCP una serie di schemi interpersonali che muovono da motivazioni diverse.
La motivazione dominante che guida la vita quotidiana dei soggetti con DOCP è quella dell’attaccamento.
In questo caso lo schema può essere così riassunto: la persona desidera essere vista, amata, apprezzata, ma si rappresenta l’altro come freddo, rifiutante, disattento. In risposta si attiva il sistema del rango sociale: queste persone sperano che verranno amate se il loro valore sarà considerato adeguato dalle figure di riferimento. A quel punto quindi si impegnano, si organizzano, pianificano, cercano di farsi trovare sempre preparate, di dare il massimo, di essere impeccabili, perfette, e aderenti alle regole.
Un’altra motivazione che guida la vita dei soggetti con DOCP riguarda il registro dell’autostima.
In tal caso, lo schema si può così definire: la persona desidera essere capace, adeguata, ma si rappresenta l’altro come critico, invalidante; in risposta, la persona prova rabbia, si sente triste, fallimentare e sviluppa il tratto ossessivo come strategia volta a sopperire al senso di inefficacia personale. Ne conseguono stati di sovraccarico, di affaticamento fisico e psichico che spesso si esprimono attraverso una serie di sintomi psicosomatici piuttosto rilevanti a cui si abbinano preoccupazioni ipocondriache e che includono, ad esempio, gastrite, sindrome del colon irritabile, dolori addominali e intercostali.
Altri possibili schemi rientrano in un’area problematica che contrassegna la maggior parte dei Disturbi di Personalità e che riguarda la scarsa agentività, espressione con cui si intende che le azioni e le scelte della vita quotidiana non sono associate alla sensazione di essere internamente generate.
I soggetti con DOCP, infatti, sono guidati, per lo più, dai loro standard elevati e inflessibili di etica e performance. Spesso affermano: “Faccio così perché è giusto che sia così, questo è il modo giusto di farlo” ma hanno difficoltà a riconoscere che hanno desideri, intenzioni, scopi che nascono dalle loro più intime inclinazioni e a lasciarsene guidare senza giudicarsi. La carenza del senso di agentività potrebbe originare da ricordi in cui quando provavano ad esplorare e a perseguire piani autonomi, abbiano dovuto confrontarsi con figure genitoriali invalidanti, facilmente deluse, critiche o aspramente punitive. In risposta, hanno provato paura, hanno perso convinzione nel desiderio, rinunciando all’esplorazione e bloccando i piani spontanei autogenerati, maturando, nel tempo, un senso di scarsa agentività e di inefficacia personale, spesso accompagnati da un’ipertrofia della rilevanza delle regole.
In sintesi, gli schemi che ne risultano possono essere così ricostruiti:
- la persona ha desiderio di autonomia ed esplorazione, ma sa che se mostra spontaneamente le sue emozioni e propensioni, l’Altro si mostrerà critico, aggressivo, punitivo ed impositivo; in risposta, la persona prova paura e soggezione e controlla emozioni (inibizione emotiva) e comportamento, rinuncia all’esplorazione bloccando i piani spontanei autogenerati e si conforma alle aspettative dell’Altro, sperimentando un senso di costrizione unitamente ad un senso di inefficacia personale, al quale segue un’ipertrofia della rilevanza delle regole (tratto ossessivo);
- la persona ha desiderio di autonomia ed esplorazione, ma sa che se mostra le sue emozioni e propensioni, l’Altro rimarrà deluso e soffrirà; in risposta, la persona prova colpa e perde convinzione nel desiderio, rinunciando all’esplorazione e bloccando i piani spontanei autogenerati.
È interessante sottolineare come sia possibile rintracciare nel soggetto più schemi interpersonali e come, all’interno di uno stesso schema, possano coesistere più motivazioni, come nell’esempio che segue: la persona desidera essere accettata, considerata degna perseguendo mete autonome (ad esempio: “Voglio fidanzarmi con chi voglio io/Voglio iscrivermi alla facoltà di biologia e al tempo stesso sentirmi una persona degna, amabile”), ma si rappresenta l’altro deluso, giudicante, rabbioso, che invia un messaggio del tipo “Ti accetto soltanto se ti conformi alle regole, ai valori di cui io mi faccio portavoce”; in risposta, la persona può decidere di scegliere trasgredendo i valori, le regole, le norme sociali di cui l’Altro si fa rappresentante sentendosi in colpa e indegno innanzi alla reazione negativa dell’altro.
Le strategie che il soggetto sviluppa nel tempo per adattarsi all’aspettativa su come l’Altro tratterà i suoi desideri elicitano, a loro volta, nell’Altro delle risposte emotive e comportamentali che spesso, inconsapevolmente, confermano le credenze negative iniziali della persona, generando, in tal modo, un ciclo interpersonale patogeno che contribuisce a mantenere il disturbo. Si pensi, ad esempio, alla tendenza comune nel DOCP a sovraccaricarsi di impegni, di compiti, con grande difficoltà a delegare o a chiedere aiuto. A quel punto, non vedendosi aiutato (non avendolo chiesto) il paziente percepisce l’altro come disattento, senza la volontà di fornirgli aiuto. L’altro da parte sua, non ascoltando le richieste d’aiuto, e anzi fronteggiando l’autosufficienza obbligata del paziente con personalità ossessivo-compulsiva, preferisce tenersi a distanza sentendo il proprio aiuto inutile e i propri interventi come inadeguati e criticabili. Il paziente però in alcuni momenti, sovraccarico dal lavoro e irritabile per la fatica, scoppia rabbiosamente alla vista dell’altro che non lo supporta e protesta per il supporto che, immoralmente, gli è stato negato. L’altro a questo punto si sente facilmente criticato ingiustamente e reagisce alle accuse in modi che diminuiscono la sua disponibilità a dare l’aiuto stesso.
Cause
Un ruolo rilevante nell’insorgenza del DOCP può essere ad attribuito alcune caratteristiche riscontrabili nei genitori di questi pazienti. Sono genitori ipercontrollanti e anaffettivi, estremamente responsabilizzanti e rimproveranti. Mostrano una facciata esterna di estrema dedizione e interessamento che nasconde, in realtà, atteggiamenti caratterizzati da ostilità e rifiuto. Richiedono un senso di responsabilità e una maturità assolutamente sproporzionati rispetto all’età del figlio, vedendo in questi solo un adulto in miniatura, e pongono grande enfasi sui valori morali e sui principi etici a cui ricorrono strumentalmente per ottenere un controllo pressochè totale sulle emozioni e sulla condotta.
Adottano uno stile comunicativo che tende a minimizzare la portata dei problemi e la difficoltà di risolverli (“Non è niente! Adesso ti passa!”), inviando un messaggio che corrisponde ad una esortazione a fare affidamento sulle proprie forze. Ne conseguono, da un lato, la difficoltà della persona a riconoscere adeguatamente le proprie reazioni emotive, essendole negati il sostegno, le attenzioni e gli insegnamenti di cui avrebbe bisogno; dall’altro, la tendenza ad inibire le emozioni, viste come “segno di debolezza” e, quindi, motivo di rifiuto da parte dell’altro.
Molto spesso, le persone con DOCP provengono da storie di accudimento invertito. Sperimentano, cioè, una condizione nella quale, di fronte al bisogno di ricevere amore, aiuto, la figura d’attaccamento non è disponibile, perché magari a sua volta sta male, ha dei problemi e allora si “genitorializzano”, invertono le cure, al caro prezzo, però, di non potersi “lasciare andare” alle proprie emozioni.
Trattamento psicoterapeutico
I soggetti con DOCP, a causa della difficoltà a scaricare le proprie tensioni interne e della tendenza a reprimere le proprie emozioni, spesso cercano una terapia a causa di disturbi di natura psicofisiologica, come, ad esempio, attacchi d’ansia, impotenza sessuale, senso di stanchezza e sovraccarico.
Per il trattamento del DOCP esistono vari approcci che prendono in considerazione aspetti diversi del disturbo.
La Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI) inizia di solito dal trattare i sintomi che portano i pazienti in terapia (ansia, attacchi di panico, depressione, somatizzazioni). Durante il trattamento dei sintomi il terapeuta inizia a raccogliere episodi narrativi dettagliati che illustrano come si svolgono le relazioni con gli altri, in modo da aiutare i pazienti a riconoscere le sfumature della propria esperienza soggettiva nel contesto dell’interazione sociale.
Questi pazienti hanno spesso uno stile narrativo intellettualizzante, teorizzante, il che rende difficile accedere alla loro esperienza soggettiva e alle loro emozioni. Il terapeuta quindi li invita a raccontare episodi narrativi, che li vedono relazionarsi con gli altri, demarcati nello spazio e nel tempo, e grazie a questi racconti esplorare insieme cosa il paziente abbia provato e pensato in quel momento e per quali motivi, e a dare i nomi alle emozioni in un contesto in cui queste sono accettate, riconosciute valide, non giudicate, parte inevitabile dell’esperienza degli esseri umani. Il terapeuta, pertanto, starà attento a che il paziente si senta “visto” in seduta; e si sintonizzerà con il mondo interno del paziente; coglierà nella struttura del racconto di questi eventuali cambiamenti delle espressioni facciali, del tono della voce e ricostruirà insieme a lui lo stato emotivo sperimentato in quel momento; normalizzerà e validerà i vissuti emotivi del paziente, giovandosi di un uso accurato dello svelamento. Una volta raccolta una base di episodi che permettano a paziente e terapeuta di ricostruire la mappa del mondo interno del paziente, si tenta insieme di promuovere il cambiamento.
Tra gli obiettivi della TMI per il DOCP, molti dei quali coerenti con i principi della Terapia Cognitiva Comportamentale (vedi sotto), ci sono quelli di riconoscere come gli standard perseguiti siano solo tentativi di guadagnare l’accettazione da parte degli altri a condizione di essere perfetti, e lentamente la sperimentare la possibilità che queste siano solo idee. I pazienti sono guidati nello scoprire che è come se continuassero senza fine a cercare quasi ovunque l’approvazione delle loro figure genitoriali, e che esiste una via diversa, in cui possono pensare di essere accettati anche se sono imperfetti e commettono errori.
Allo stesso tempo i pazienti vengono guidati progressivamente ad esplorare stati di benessere, rilassamento, gioco e a capire come questo sia stato finora impedito dai sensi di colpa che li vessano. Identificare l’importanza del senso di colpa e aiutare i pazienti a metterlo da parte, non lasciarsene guidare è un altro elemento centrale della terapia. Il terapeuta presterà grande attenzione ad ogni segnale spontaneo, o guidato dalla conversazione terapeutica, in cui il paziente sia rilassato, provi benessere senza criticarsi e lo aiuterà a prestare attenzione a questo stato, sostandoci il più possibile durante la seduta. Quando il paziente avrà colto come tale stato sia benefico e possa essere perseguito a buon diritto, lo si inviterà a ricercarlo nella vita quotidiana e a sperimentarlo. Durante gli esperimenti il paziente verrà facilmente preso da sensi di colpa e autoaccuse e questi verranno nuovamente ripresi in seduta e li si riconoscerà come non più segno di verità (sono indegno) ma di un riemergere degli schemi (penso di essere indegno ma mi rendo conto che è un mio schema, posso rilassarmi).
La Terapia Psicodinamica ritiene che alla base della sintomatologia vi sia la presenza di vissuti emotivi repressi e rimossi che vanno pertanto esplorati. Il primo contesto in cui ciò avviene è quello della relazione terapeutica attraverso la quale si cerca di indagare le relazioni precedenti che hanno probabilmente favorito lo sviluppo del disturbo. Altri focus dell’intervento riguardano l’analisi dei traumi precoci, il riconoscimento e il superamento da parte del paziente dei meccanismi di difesa nei confronti di emozioni e sensazioni vissute come sbagliate, nonchè l’esplorazione delle fantasie del paziente di condurre uno stile di vita meno rigido.
La Terapia Interpersonale sostiene che la maggior parte dei modelli comportamentali acquisiti dai soggetti con DOCP siano la risposta ad un genitore freddo ed esigente, dal quale il bambino cerca spesso di evitare punizioni verbali o fisiche. Uno degli obiettivi in terapia è aiutare il paziente a riconoscere la natura di tali esperienze precoci di apprendimento e promuovere sentimenti di tenerezza, amore ed empatia verso il Sé Bambino.
La Terapia Familiare mira a favorire, tra i vari membri della famiglia, l’espressione di emozioni e sentimenti a lungo soffocati, con l’obiettivo di migliorare la qualità delle relazioni. I principali problemi sono rappresentati dal fatto che i pazienti con DOCP hanno difficoltà a parlare delle proprie difficoltà relazionali ed hanno inoltre la tendenza a dominare gli altri membri della famiglia. Ciò, naturalmente, impedisce che vecchi dissapori vengano risolti e può addirittura contribuire ad accentuare problemi di tipo relazionale.
La Terapia Cognitivo-Comportamentale si pone come obiettivo fondamentale quello di favorire nel paziente i cambiamenti necessari a condurre uno stile di vita più flessibile e sereno.
In particolare, il paziente viene aiutato a:
- riconoscere e accettare le proprie emozioni ed i propri stati d’animo, riducendo l’autocritica e l’autocolpevolizzazione rispetto a stati mentali positivi;
- alleviare il senso del dovere, dedicando del tempo anche ad attività piacevoli e rilassanti;
- porsi degli standard meno elevati;
- raggiungere una maggiore flessibilità riguardo ai principi etici e morali interiorizzati.
Per raggiungere tali obiettivi, la terapia cognitivo-comportamentale ricorre ad una serie di tecniche e interventi che possono essere così schematizzati:
- identificazione e messa in discussione delle convinzioni di base del paziente su se stesso e il mondo, alcune delle quali sono: “Ci sono comportamenti giusti e sbagliati così come ci sono emozioni giuste e sbagliate”; “Commettere un errore equivale ad aver fallito, e quindi essere meritevoli di critica”; “Il fallimento è intollerabile”; “La perdita di controllo è intollerabile e pericolosa”; “Si deve avere sempre il perfetto controllo dell’ambiente, nonché di se stessi”; ”Io ho il potere di causare o prevenire il verificarsi di catastrofi con rituali magici o ruminazioni ossessive”; “Senza le mie regole e rituali, io collasserò”;
- validazione e accettazione, da parte del terapeuta, degli stati interni vissuti dal paziente come “sbagliati”;
- tecniche di rilassamento;
- esposizione graduale alle situazioni temute.