Disturbi del Comportamento Alimentare

Le persone che soffrono di Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) o Disturbi dell’Alimentazione mostrano difficoltà specifiche nel rapporto con il cibo e con il proprio corpo.
A livello diagnostico vengono distinte tre categorie principali di disturbi dell’alimentazione: l’Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa e il Binge Eating Disorder (BED).
La caratteristica centrale di questi due disturbi è un’eccessiva attenzione a peso, forme corporee e alimentazione. Vi sono poi ulteriori aspetti caratterizzanti: vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi o di diuretici, preoccupazione nei confronti del mangiare, estrema sensibilità alle modificazioni del peso e della forma corporea.
Alcune persone, tuttavia, soffrono di disturbi dell’alimentazione clinicamente significativi che non soddisfano con precisione tutti i criteri diagnostici per l’Anoressia Nervosa o la Bulimia Nervosa: in questo caso si parla di Disturbo dell’Alimentazione Atipico. All’interno di questa categoria si distingue il Disturbo da Alimentazione Incontrollata o Binge Eating Disorder (BED). Anche le persone che manifestano questa condizione, di solito, attribuiscono un’importanza eccessiva al peso e alle forme del corpo, anche se una parte di loro presentano solo la ricerca del controllo alimentare.

I DCA sono espressione di aspetti problematici della personalità che agiscono come fattori di vulnerabilità individuale. Tali pazienti quindi hanno: scarso concetto di sé (bassa autostima), scarsa consapevolezza delle proprie emozioni, eccessivo perfezionismo, tendenza ad estremizzare le cose (vede tutto bianco o tutto nero), comportamenti impulsivi e comportamenti ossessivi.

In linea generale pazienti con DCA presentano un deficit nella regolazione emotiva, ossia una difficoltà a regolare l’intensità delle emozioni. Sono predisposti a sperimentare facilmente emozioni negative (tristezza, ansia, rabbia, colpa) e, una volta che le provano, faticano a regolarle, a placarle. Le strategie consapevoli che adottano per regolare le emozioni sono disfunzionali: restrizione alimentare, abbuffate, a volte autolesionismo. Tali strategie tendono ad accentuare nel medio termine i problemi e mantengono il disturbo. 

Dal punto di vista metacognitivo, i DCA hanno difficoltà nella differenziazione. In termini semplici tendono a essere convinti che le loro idee corrispondano alla realtà. Ad esempio se temono di essere grassi allora attueranno ipercontrollo e restrizione dell’alimentazione La capacità a differenziare è particolarmente compromessa in stati di disregolazione emotiva. 

Inoltre spesso sono presenti perfezionismo e alti standard su di sé e sugli altri che favoriscono il mantenimento della patologia; qualsiasi evento che non raggiunge quegli standard è vissuto con emozioni negative (es. tristezza, colpa, rabbia) e un ragionamento “tutto bianco o tutto nero”, queste emozioni negative vissute in modo disregolato portano allo sviluppo di strategie consapevoli di fronteggiamento del dolore che automantengono il ciclo disfunzionale. 

PREVALENZA
Il DCA colpisce prevalentemente adolescenti o giovani adulti mediamente intorno ai 17 anni di età e nella maggior parte dei casi si tratta di ragazze (il rapporto è di 9 ad 1, cioè su dieci persone che soffrono di disturbi dell’alimentazione, nove sono di sesso femminile ed una è di sesso maschile).
Si stima, inoltre, che in Italia la percentuale di ragazze affette da Anoressia Nervosa si aggiri intorno allo 0.5%, mentre quella relativa alla Bulimia Nervosa sia compresa tra l’1% e il 3%.
Il BED, infine, sembra presente con percentuali tra il 3% e il 5% della popolazione femminile italiana.

ANORESSIA NERVOSA

È caratterizzata da una sostenuta e determinata ricerca di magrezza e perdita di peso, che è vissuta come un successo e non come un problema anche quando raggiunge livelli pericolosi per la salute. Nella maggioranza dei casi non è presente una magrezza eccessiva, ma è sempre presente l’idea centrale di ricerca di magrezza e perdita di peso, inoltre la sensazione di fame viene avvertita ma consapevolmente il paziente decide di non soddisfarla. 

L’esordio avviene quasi sempre dopo una dieta intrapresa con lo scopo di perdere qualche chilo di troppo. Nelle fasi iniziali, la persona prova una sensazione di euforia per il raggiungimento dell’obiettivo del dimagramento, tuttavia, col proseguire del calo di peso arriva a perdere il controllo sulla propria alimentazione; il dimagramento, così, prosegue con bassa possibilità di arrestarlo volontariamente.
Nonostante sia sottopeso, la persona continua a percepire come “troppo grasse” alcune parti del proprio corpo, in genere l’addome, le cosce e i glutei. Per questo motivo, seguita a mettere  in atto comportamenti finalizzati alla riduzione del peso e delle forme corporee: digiuni prolungati, vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi o enteroclismi o diuretici, riduzione del numero dei pasti al giorno e attività fisica eccessiva.
Inoltre, la paziente può mettere in atto comportamenti  per tenere sotto controllo il peso e le forme corporee (body check): pesarsi di continuo, controlli delle proprie forme allo specchio, misurazione di alcune parti del corpo (cosce, addome e glutei).
Alcune persone, tuttavia, a causa delle emozioni negative che provano nel focalizzare l’attenzione sulle forme del  proprio corpo (es. disgusto verso se stessi) possono, al contrario, attuare  alcune condotte di evitamento del controllo del proprio peso o della propria immagine corporea; per questo motivo alcune ragazze con questo disturbo evitano, ad esempio, di passare davanti allo specchio, di pesarsi e di guardarsi nel riflesso delle vetrine. Chi presenta anoressia nervosa può avere, infatti, pensieri del tipo: “Il mio corpo mi nausea!”, “Non sopporto di guardarmi allo specchio!”, “Sono gonfia!”.

Con il passare del tempo,  aumenta la denutrizione e  si può strutturare anche una vera e propria ossessione per il cibo. I soggetti con anoressia nervosa possono pensare ad esso quasi tutto il giorno, non è raro infatti trovare ragazze con anoressia nervosa che amano cucinare per i familiari, parlare continuamente di cose da mangiare o leggere libri sulla composizione degli alimenti; si possono, inoltre, sviluppare dei veri e propri rituali stereotipati come contare le calorie, mangiare lentamente e sminuzzare il cibo prima di ingerirlo.

Chi soffre di questo disturbo, inoltre, presenta generalmente un elevato isolamento sociale, in quanto tende ad evitare le situazioni in cui dovrebbe mangiare davanti ad altre persone (es. cene con amici, feste). Al contrario ha spesso molto interesse per lo studio e l’attività fisica.

Chi soffre di DCA misura l’autostima attraverso la forma fisica e il peso corporeo. La perdita di peso viene considerata, infatti, come segno del proprio valore personale e della propria forza, mentre l’aumento di peso viene percepito come un’inaccettabile perdita delle capacità di controllo e la dimostrazione tangibile della propria inadeguatezza.
Compaiono spesso sintomi depressivi, quali tristezza, disperazione, senso di colpa, irritabilità, calo del desiderio sessuale.

L’anoressia nervosa danneggia in modo significativo sia la salute fisica che il funzionamento  psicologico e sociale della persona che ne soffre.
La perdita di peso è quasi sempre accompagnata da problemi fisici derivanti dall’inadeguata nutrizione. Le complicazioni mediche riguardano principalmente alterazioni nelle funzioni:

  • endocrine;
  • cardiovascolari;
  • gastrointestinali;
  • ematologiche;
  • metaboliche.

Nello specifico possono essere presenti: demineralizzazione ossea con osteopenia ed osteoporosi (che aumentano il rischio di fratture), alterazioni cutanee, disturbi gastrointestinali, danni muscolari, letargia o eccesso di energia, ipotermia e ipotensione. Nei casi più gravi può subentrare la morte per turbe della funzionalità cardiaca. La maggior parte delle complicazioni mediche, tuttavia, ad eccezione della ridotta densità ossea, scompaiono una volta normalizzato il peso e dopo aver acquisito un corretto comportamento alimentare.

BULIMIA NERVOSA

È caratterizzata da abbuffate ricorrenti. Una  persona “si abbuffa” quando assume una grande quantità di cibo ed  ha la sensazione di perdere il controllo mentre mangia (cioè non è capace di evitare di mangiare o di smettere di mangiare una volta iniziato); con l’espressione “grande quantità di cibo” si intende una dose più abbondante rispetto a quella che verrebbe consumata normalmente da una persona media nella stessa situazione;comportamenti di compenso che seguono le abbuffate, finalizzati a prevenire l’aumento di peso; tra questi troviamo: vomito provocato volontariamente, uso improprio di lassativi e diuretici, eccessivo esercizio fisico, uso di farmaci anoressizzanti;persistenti preoccupazioni riguardanti l’alimentazione, chi soffre di bulimia pensa insistentemente al cibo ed ha un forte desiderio o un senso di compulsione a mangiare;persistenti preoccupazioni per il peso e le forme corporee.

La condotta alimentare di chi soffre di bulimia nervosa è caratterizzata da episodi in cui non si riesce a resistere all’impulso di mangiare e si è in preda alla sensazione di non potersi controllare; le abbuffate spesso continuano fino a che non ci si sente “così pieni da stare male”. Chi si abbuffa, generalmente, non mangia con tranquillità, ma ingoia grandi quantità di cibo, di ogni tipo (es. biscotti, patatine, salumi, caramelle, dolci, cibo congelato), molto in fretta e senza avere il tempo di gustarlo (a parte un lieve piacere iniziale che scompare quasi subito); un forte senso di colpa, per di più, può comparire durante o immediatamente dopo ogni abbuffata.

Chi presenta questo disturbo, generalmente, si vergogna della propria condotta alimentare e tenta di nasconderla a tutti i costi; per questo motivo ci si abbuffa in solitudine. Le ragazze con bulimia nervosa, malgrado mangino grandi quantità di cibo, danno molta importanza al peso e alle forme corporee. Per questo motivo presentano un intenso desiderio di perdere peso, che le porta a pensare costantemente alla dieta e al cibo e a mettere in atto dei comportamenti di compenso (es. vomito provocato volontariamente, uso improprio di lassativi e diuretici, eccessivo esercizio fisico, uso di farmaci anoressizzanti) o di restrizione alimentare (es. saltare i pasti). Ci sono persone che pensano a come dimagrire per tutto l’arco della giornata.
Lo stile di pensiero che si riscontra nella bulimia nervosa è del tipo “tutto-o-nulla”, per cui le pazienti tendono a vedere le cose in modalità bianco/nero ,  per esempio pensano: “Ci sono cibi pericolosi e cibi innocui”; questo modo di ragionare rende difficile il raggiungimento di un equilibrio nella propria alimentazione.
Una persona con bulimia nervosa può essere di peso normale, sottopeso o sovrappeso, diversamente da una persona con anoressia nervosa che è sempre sottopeso. Il peso, tuttavia, può variare enormemente e oscillare nel tempo.
E’ possibile distinguere due forme di bulimia nervosa: bulimia con condotte di eliminazione,dove i soggetti dopo l’abbuffata ricorrono abitualmente all’uso di vomito auto-indotto, lassativi o diuretici, e bulimia senza condotte di eliminazione.

Possono essere presenti serie complicanze mediche, causate dall’uso improprio di lassativi o diuretici. Esse includono gravi alterazioni elettrolitiche, complicanze renali e aritmie.
Da un punto di vista psicologico si hanno spesso effetti negativi sull’umore (es. tristezza, depressione, vuoto e sensi di colpa), il comportamento alimentare disfunzionale diventa parte integrante di un ciclo di mantenimento dello stato di malessere. Ad esempio, il paziente si trova in una situazione dove inizia a provare delle emozioni negative che attivano l’idea di essere inadeguato e pensa che gli altri lo criticheranno oppure si allontaneranno, per placare l’esplosione emotiva negativa che ne deriva può abbuffarsi sentendosi sul momento pieno e soddisfatto, ma  subito dopo aumentano le emozioni negative consolidando l’idea di inadeguatezza. Come nell’Anoressia Nervosa, chi soffre di questo disturbo, evita le situazioni sociali, soprattutto quando comportano lo stare a tavola con altre persone e ha difficoltà di concentrazione sul lavoroliti in famiglia e problemi di coppia, con pesanti conseguenze sull’immagine che si ha di se stessi e, quindi, sulla propria autostima.

BINGE EATING DISORDER (BED)

Il disturbo da alimentazione incontrollata, generalmente noto come Binge Eating Disorder (BED) presenta una serie di condizioni che non rientrano né in un quadro di Anoressia né di Bulimia.
Le persone che soffrono di questo disturbo si abbuffano, ma non usano in modo regolare comportamenti di compenso come nella Bulimia Nervosa, vi sono episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. I soggetti con BED, inoltre, non seguono una dieta e tendono a mangiare in eccesso anche al di fuori delle abbuffate, ciò spiega perché nella maggior parte dei casi sia presente una condizione di sovrappeso o diobesità.
Nella maggior parte dei casi è presente, come negli altri disturbi dell’alimentazione, un’eccessiva importanza attribuita al peso e alle forme corporee, sebbene in un sottogruppo di persone sia presente solo la ricerca del controllo alimentare e l’insoddisfazione corporea sia minore di quella osservata nella Bulimia Nervosa.

Un episodio di abbuffata si caratterizza nelmangiare, in un periodo definito di tempo, ad esempio due ore, un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe in un periodo simile di tempo e in circostanze simili e per la sensazione di perdita del controllo durante l’episodio, cioè la sensazione di non riuscire a fermarsi o a controllare che cosa e quanto si sta mangiando.

Gli episodi di alimentazione incontrollata sono delle abbuffate che  presentano tre o più di queste caratteristiche:

  • mangiare più velocemente del normale;
  • mangiare fino a quando ci si sente spiacevolmente sazi;
  • mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati;
  • mangiare da soli a causa dell’imbarazzo o vergogna per quanto si sta mangiando;
  • sentirsi disgustato verso se stesso, depresso o molto in colpa dopo le abbuffate.

E’ presente in chi soffre di questo disturbo un marcato disagio riguardo al mangiare in modo incontrollato.
Le caratteristiche cliniche del disturbo da alimentazione incontrollata sono molto simili a quelle della Bulimia. Le persone affette sono molto preoccupate per il loro comportamento, se ne vergognano e lo giudicano un grave problema, sia per la sensazione di perdita di controllo, sia per le conseguenze che le abbuffate hanno sul peso corporeo e sulla salute.

I sintomi in base ai quali si può capire se si soffre di BED sono:

  • abbuffate simili a quelle presenti nella Bulimia Nervosa oppure frequenti pasti o spuntini nel corso della giornata, più o meno consistenti, che si susseguono in continuazione;
  • assenza di vomito provocato volontariamente, motivo per cui le persone che soffrono di BED tendono, con il passare dei mesi e degli anni, ad evolvere verso forme di obesità di grado estremamente variabile;
  • presenza di un senso di vergogna, anziché di colpa, per il fatto di non riuscire a controllare la propria alimentazione;
  • non vi è presenza di un peso normale.

In pazienti sovrappeso, possono esserci  complicazioni mediche che sono di solito secondarie allo stato di obesità (es. ridotta aspettativa di vita, diabete, malattie cardiovascolari, apnee notturne, certi tipi di cancro, dislipidemia, colelitiasi e ipertensione arteriosa) o, come abbiamo notato, all’abuso di lassativi e diuretici. 

L’INTERVENTO NELLA TMI

La Terapia Metacognitiva Interpersonale (TMI) mira innanzitutto a rendere i pazienti consapevoli che sono guidati da desideri come essere amati, accettati, visti e che sono profondamente convinti che l’altro li criticherà, si allontanerà, li guarderà con indifferenza.. Per gestire queste risposte negative, sono convinti che raggiungere i ‘giusti’ peso e forme corporee costituisce l’unico o il principale fattore in base al quale soddisfarli. In TMI, aiutiamo i pazienti a comprendere che il concentrarsi sul peso e le forme corporee sono elementi legati all’idea che ci si è costruita dell’interazione con l’altro (schemi interpersonali). Cerchiamo di portare i pazienti a comprendere che le loro idee, a fronte dei loro desideri di essere visti, amati, riconosciuti, dove gli altri risponderanno in modo negativo, non rispecchiano necessariamente la realtà ma sono dei punti di vista che si sono cristallizzati e che loro prendono ormai per veri. 

Un paziente ad esempio ha come desiderio quello di essere accettato, visto, amato ma pensa che se esprimesse i suoi desideri, bisogni, pensa/teme che l’altro lo tratterebbe con indifferenza, lo criticherebbe. A questo punto potrebbe sentirsi triste, in colpa, solo, la risposta comportamentale potrebbe essere quella di attivare strategie disfunzionali di regolazione di queste emozioni dolorose, ad esempio abbuffarsi come strategia per gestire la tristezza oppure attivare un perfezionismo o una restrizione alimentare come strategia per gestire il senso di colpa giudicandosi “non abbastanza”, “inadeguato” pensando che attraverso il controllo sul cibo si possa essere visti e accettati. 

Questi pazienti, in genere, giungono alla nostra osservazione in seguito ad un calo eccessivo di peso, alla preoccupazione di amici e/o parenti, a momenti di grande tristezza e/o isolamento sociale, a forte ansia in contesti sociali, ad invio di altri specialisti (nutrizionisti, diabetologi, gastroenterologi, cardiologi).

Obiettivi del percorso terapeutico sono la riduzione della sofferenza e il miglioramento della qualità di vita, in accordo con leesigenze e priorità del paziente e tenendo conto delle sue difficoltà: aiutare chi soffre di un disturbo dell’alimentazione a imparare a gestire il proprio sintomo, a sostituirlo con comportamenti più adeguati e soddisfacenti e a identificare e modificare alcune modalità di pensiero ed emotive problematiche che favoriscono il mantenimento della patologia alimentare. Inizialmente i pazienti vengono aiutati a ridurre i comportamenti alimentari disfunzionali comprendendo che sono utilizzati come strategie di regolazione di idee ed emozioni negative su di sé e sugli altri e successivamente che queste dipendono da uno schema proprio, costruito nel tempo frutto delle esperienze relazionali fatte, e a questo punto si aiuta il paziente a differenziare. Si passa da “l’altro mi critica perché sono inadeguato” a “mi sento inadeguato, ma non è necessariamente così, anche se non sono perfetto in tutto posso comunque essere amato e apprezzato”.

Dal punto di vista della procedura di intervento, aiutiamo i pazienti per prima cosa a identificare e dare un nome ai sentimenti che provano, poi a capire gli stimoli emotivi. Raccogliere una serie di ricordi autobiografici associati permette di raccogliere prove sufficienti per riconoscere l’esistenza di schemi rigidi personali ed interpersonali.Riconoscere e dare un nome alle proprie emozioni all’interno di uno schema relazionale, aiuta il paziente a capire che ha agito in quel modo (ad es. abbuffandosi, vomitando ecc…) perché si è sentito ferito, umiliato, non capito, abbandonato, giudicato e l’acting out diventa solitamente l’unico modo che conosce per difendersi e farsi rispettare. Diventa più semplice per il paziente, a questo punto, capire che le sue reazioni emotive non sono legate alla reale reazione dell’altro, ma sono il frutto di uno schema interpersonale che ha appreso negli anni ed è più disponibile a modificarlo. Il nostro compito è quello di aiutarlo ad esprimere le sue emozioni in modo congruo e comprensibile per chi gli sta intorno: si può esprimere il proprio dolore agli altri ed è possibile che gli altri possano capire, così come chiedere aiuto, vicinanza e affetto permette di ottenerlo. 

Gli strumenti che utilizziamo prevalentemente a questi fini sono: il diario alimentare, alcune strategie di alimentazione, mindfulness, tecniche corporee. Ad esempio per quanto riguarda le tecniche corporee è utile la tecnica del grounding, utilizzata ai fini della regolazione emotiva in momenti di alta attivazione. Il terapeuta invita il paziente ad assumere una posizione eretta e a piegare leggermente le gambe, in questo modo il peso, le tensioni muscolari vengono scaricate sulle gambe fino a sentirne il carico. Con esercizi di focalizzazione e immaginazione consapevoli si porta il paziente a scaricare le tensioni emotive disregolate e a imparare a gestirle recuperando emozioni più tollerabili.

di Melania Marini