Fobia sociale

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Che cos’è e come si manifesta

La Fobia Sociale (FS) è un disturbo d’ansia caratterizzato dal timore marcato, irrazionale e persistente di una situazione sociale, prevista o da affrontare, in cui si è esposti al possibile giudizio degli altri. I soggetti affetti da tale condizione sono preoccupati di apparire imbarazzati durante lo svolgimento di un’attività e, soprattutto, temono che gli altri se ne accorgano e li giudichino ansiosi, deboli, “pazzi” o stupidi. Tali timori possono riguardare solo una o poche tipologie di situazioni (Fobia Sociale specifica) o molteplici contesti e prestazioni in ambito sociale (Fobia Sociale generalizzata).

Solitamente, le situazioni più temute sono quelle che implicano la necessità di fare qualcosa davanti ad altre persone, come ad esempio parlare in pubblico, affrontare un esame, o anche solo firmare, telefonare o mangiare; a volte può creare ansia semplicemente entrare in una sala dove ci sono persone già sedute, oppure parlare con un proprio amico. Ovviamente, queste persone cercano in tutti i modi di evitare tali situazioni o, se vi sono costrette, le sopportano con un carico di disagio molto elevato. Le emozioni maggiormente sperimentate sono la paura, l’imbarazzo, la vergogna, il senso di umiliazione, ma quella prevalente è l’ansia che si manifesta attraverso specifiche sensazioni fisiologiche, quali: rossore, tachicardia, sudorazione, tremore, mancanza di respiro, vampate di calore, sensazione di nausea, secchezza delle fauci, malessere gastrointestinale, diarrea. Nei casi più gravi, il timore del giudizio può generare veri e propri attacchi di panicoLa conseguenza dell’ansia sociale è un impoverimento della vita dell’individuo che spesso vive una vita ritirata, con poche amicizie e occasioni di svago; allo stesso modo, la FS compromette la carriera scolastica e lavorativa con conseguente danno per l’immagine e l’autostima.

Ciò differenzia nettamente l’ansia sociale dal fenomeno (normale ed estremamente comune) del temere di apparire ridicoli di fronte agli altri e dal suo significato adattativo all’interno di un gruppo. La timidezza, infatti, può essere considerata come un’ansia sociale lieve, priva di disagio eccessivo e di evitamento. Essa risulta essere un tratto di personalità molto frequente e alcuni studi rivelano come fino al 40% della popolazione si consideri timida e fino al 90% riferisca di esserlo stato almeno una volta nella vita.

L’ansia, in genere, si manifesta prima, durante e dopo l’evento temuto.

L’ansia anticipatoria consiste nell’anticipare, in forma di immagini o pensieri, le conseguenze, in termini di vergogna, inadeguatezza, fallimento, umiliazione, rimproveri, figuraccia, dell’evento sociale temuto. Se la persona decide/è costretta ad affrontare la situazione sociale temuta, l’ansia si manifesta con gran parte dei sintomi prima descritti che spesso hanno l’esito di confermare le aspettative del paziente. Ad esempio, se la persona deve affrontare un colloquio di lavoro importante e ha già delle previsioni negative rispetto ad esso, è molto probabile che l’ansia possa comportare uno scadimento del colloquio, in quanto gli effetti dell’ansia possono distrarre la persona dall’interlocutore e, più in generale, dal contesto, fino a farsi assorbire completamente dai propri segnali interni di pericolo che, a circolo vizioso, confermano l’incapacità di sostenere un colloquio.

L’ansia esperita a posteriori dopo l’esposizione sociale consiste nella valutazione, quasi sempre negativa, che la persona si dà al termine della prestazione (ad esempio: “Sono stato goffo, impacciato, imbarazzato”, “Tremavo tutto”, “Ho fatto una figuraccia”, “Non sono all’altezza”, “Non sono come gli altri”).

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I processi cognitivi e comportamentali che vengono attivati a seguito del timore di essere umiliati in una situazione sociale, spesso allo scopo di evitarlo, contribuiscono a determinare e a mantenere la preoccupazione nell’ansia sociale. Nello specifico, si tratta di:

  • processi di attenzione, relativi all’attenzione focalizzata su di sé che si mette in atto durante la situazione sociale. In particolare, i fobici sociali tendono a sviluppare un’attenzione selettiva verso i sintomi dell’ansia che si manifestano agli occhi degli altri (rossore, tremore, sudore, ecc.), mentre non si preoccupano significativamente per i sintomi non visibili (tachicardia, confusione mentale, ecc.);
  • processi di memoria, per cui si attiva il ricordo di precedenti fallimenti che produce un aumento dell’ansia e dell’attenzione focalizzata su di sé;
  • processi di ragionamento, che danno luogo a bias interpretativi che sembrano essere alla base di alcune distorsioni tipiche della Fobia Sociale:
    • inferenza arbitraria: è relativa al formulare conclusioni in assenza di prove;
    • astrazione selettiva: consiste nel focalizzarsi su un dettaglio astraendolo dal contesto e ignorando altri importanti aspetti della situazione;
    • ipergeneralizzazione: consiste nell’estrarre una regola generale sulla base di uno o più episodi isolati ed applicare il concetto a molteplici situazioni, collegate e non;
    • catastrofizzazione: consiste nell’esagerare il significato o l’importanza di un evento in senso negativo;
    • personalizzazione: consiste nel collegare in modo inappropriato gli eventi esterni a se stessi;
    • pensiero dicotomico: consiste nel categorizzare tutte le esperienze in due categorie estreme ed opposte (ad esempio, buono o cattivo, tutto o niente);
  • processi di pensiero, in particolare il rimuginare sulla situazione sociale affrontata;
  • processi comportamentali basati sugli evitamenti e sulla messa in atto di comportamenti protettivi, quali prendere un ansiolitico o bere del vino, che impediscono al paziente di disconfermare le sue convinzioni.

 

Quante e quali persone ne soffrono

La FS rappresenta una condizione clinica molto frequente che colpisce tra il 3 e il 13% della popolazione, più frequentemente di sesso femminile, con un rapporto tra femmine e maschi pari a 1,5-2/1, anche se gli uomini si rivolgono ad uno specialista più spesso di quanto non facciano le donne. Si ipotizza che ciò sia connesso ad alcuni fattori sociali e culturali che rendono, da un lato, più socialmente accettabili i tratti di timidezza e inibizione sociale nella donna (sottostima della prevalenza) e, dall’altro, più elevato il livello di prestazione richiesto all’uomo e quindi più frequente il livello di disagio e disabilità in questa categoria (aumento della richiesta di trattamento).

La FS presenta un esordio precoce, manifestandosi spesso nell’infanzia oppure nella fase iniziale dell’adolescenza, specie per la forma generalizzata. La FS rappresenta una delle cause più comuni di rifiuto e di difficoltà nella frequenza scolastica ed è spesso associata a una precoce interruzione della scolarizzazione. Il disturbo spesso persiste fino in età avanzata e il decorso è tipicamente cronico e progressivamente invalidante, in termini di realizzazione del potenziale del soggetto nella sfera sociale, lavorativa e personale. La percentuale di remissione spontanea del disturbo è bassa e si possono sovrapporre importanti complicanze, quali depressione secondaria o abuso di sostanze a scopo autoterapeutico.

Nonostante la FS si manifesti più precocemente rispetto agli altri disturbi d’ansia e abbia un carattere cronico e persistente, con un elevato grado di sofferenza soggettiva, solamente la metà dei pazienti cerca un trattamento, e generalmente lo inizia in media dopo dieci o quindici anni di malattia. L’accesso tardivo alle cure è determinato da diversi fattori: mancanza di informazione sulla possibilità di trattare l’ansia sociale; la credenza del paziente che sia parte della sua personalità, o l’accettazione della timidezza come una normale caratteristica umana; la banalizzazione del problema da parte della famiglia, amici e specialisti; lo stigma legato all’ansia sociale considerata come un disturbo mentale; l’evitamento di estranei che è proprio della natura del disturbo.


 

Cause

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La FS è il risultato dell’interazione di cause genetiche o temperamentali, cause ambientali (famiglia, cultura) ed esperienze individuali (esperienze continuate di umiliazione, svalutazioni, derisione, scherno, ecc.).

Cause temperamentali. Il temperamento determina gli aspetti innati della nostra personalità, come l’introversione o l’estroversione, l’umore di base, la tendenza ad essere iperattivi piuttosto che calmi e tranquilli. Le persone affette da FS sembrano avere una tendenza, fin da piccoli, ad essere più spaventate rispetto agli stimoli esterni; hanno difficoltà a riconoscere le espressioni facciali degli altri e reagiscono con paura mentre guardano le loro facce; i bambini che durante i primi quattro mesi di vita manifestano un alto livello di attività motoria e di preoccupazione di fronte a nuovi stimoli spesso presentano un alto livello di inibizione e timidezza durante il periodo prescolare e i primi anni di scuola.

Cause ambientali. La famiglia d’origine ovviamente forgia il temperamento del bambino. Quello che prevale è un atteggiamento genitoriale basato sulla indisponibilità, contraddistinto dalla tendenza alla critica e al rifiuto, che valorizza la competizione e usa l’umiliazione. Tale stile familiare favorisce nel bambino l’autoconsapevolezza di essere indegno di stima e amore, e la convinzione di possedere uno scarso valore personale; nel contempo, contribuisce a costruire una rappresentazione degli altri come ostili e critici. Ma la timidezza e l’impaccio a livello sociale possono essere determinati anche dai comportamenti che i genitori mettono in atto, influenzati dalle loro credenze circa i comportamenti dei figli; i primi problemi di relazione sociale dei bambini suscitano, infatti, nel genitore risposte di iperprotettività e ipercontrollo che a loro volta rinforzano nel bambino la paura sociale.

Esperienze personali. I rapporti sociali, l’esperienza con l’altro, l’appartenenza al gruppo sono fattori che determinano la nostra identità, la nostra autostima, la consapevolezza di essere amati e accettati. È ovvio che esperienze ripetute di umiliazione, vergogna, rifiuto, derisione, di cui spesso la persona con FS è stata vittima, possono contribuire in maniera significativa alla costruzione di un’immagine di sé negativa e alla convinzione di  non essere come gli altri, di valere poco, rendendo il soggetto vulnerabile a qualsiasi giudizio o rapporto interpersonale. L’ansia del fobico sociale segnala appunto questo pericolo.


 

Diagnosi differenziale

Differenziare la FS da certe condizioni psicopatologiche può risultare difficile, dato che le manifestazioni cliniche di questi disturbi tendono talvolta ad essere simili.

Come accennato prima, nel fobico sociale il timore del giudizio può generare, nei casi più gravi, veri e propri attacchi di panico. Tuttavia, nel Disturbo di Panico, gli attacchi di panico non sono limitati alle situazioni sociali, ma sono improvvisi e inaspettati e insorgono in qualunque momento della giornata, mentre nella FS il panico è strettamente connesso allo stimolo fobico sociale ed è esclusivamente situazionale o sensibile alla situazione. Inoltre, chi soffre di attacchi di panico trova confortante avere al suo fianco un familiare o un amico, mentre chi soffre di FS trova stressante la presenza di un compagno che è potenzialmente in grado di giudicarlo o criticarlo.

Nel Disturbo d’Ansia Generalizzato può essere presente la paura di sentirsi imbarazzati o umiliati di fronte ad altri, ma tale timore non rappresenta la preoccupazione principale dell’individuo, come accade invece nella FS. Inoltre, i soggetti con Disturbo d’Ansia Generalizzata si preoccupano eccessivamente per la qualità delle loro prestazioni, ma questo accade anche quando sono soli o in contesti in cui non sia implicato il giudizio di altre persone, mentre nella FS l’induttore dell’ansia è l’eventuale giudizio degli altri.

Anche nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo si può essere molto imbarazzati quando si interagisce con gli altri, ma in questo caso il timore riguarda più il pericolo che gli altri possano accorgersi dei rituali messi in atto, o di essere contaminati dalla vicinanza eccessiva di altre persone.

La scarsità di relazioni sociali caratterizza sia la FS che il Disturbo Schizoide di Personalità, con la differenza che in quest’ultimo caso manca proprio l’interesse verso le relazioni con gli altri, mentre il fobico sociale ha il desiderio di avere dei rapporti sociali, prova interesse nei confronti delle altre persone, ma ha difficoltà di socializzazione.

La FS condivide diverse caratteristiche anche con il Disturbo Evitante di Personalità, quali: evitamento delle situazioni sociali, bassa autostima ed estrema sensibilità ai giudizi negativi. Tuttavia, le due condizioni sembrano differire per alcuni aspetti. Nella FS l’ipotesi centrale è che il soggetto sia preoccupato di veicolare un’impressione favorevole di sé agli altri, insicuro della capacità di farlo, mentre nel Disturbo Evitante l’ipotesi è che il soggetto si senta estraneo nelle relazioni o escluso dagli altri nelle relazioni interpersonali; l’evitante avverte gli stessi sentimenti negativi anche nei legami intimi, sentendo un potenziale o reale partner sentimentale come escludente, costrittivo o rifiutante, mentre il fobico sociale, nei rapporti intimi, sembra avere minori problemi; nella FS il soggetto ha paure più specificamente correlate alla prestazione sociale, mentre nel Disturbo Evitante la persona ha un timore pervasivo in tutte le situazioni sociali e relazionali.


 

Trattamento

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La Terapia cognitivo-comportamentale ha dimostrato la sua efficacia nel trattamento della FS e si articola secondo queste fasi:

  1. condivisione del modello cognitivista della FS einterventi psicoeducativi. Il terapeuta introduce il paziente al modello cognitivista, spiegando il rapporto tra pensieri, emozioni, comportamenti e reazioni fisiologiche; gli fornisce materiale informativo; gli spiega la distinzione tra sensazione personale e realtà, come accade nella sensazione di essere osservati, e discute con lui la normalità del ricevere giudizi e del riceverne di negativi;
  2. intervento cognitivista sul decentramento cognitivo e sugli schemi interpersonali. Inizialmente il terapeuta aiuta il paziente ad incrementare la sua capacità di decentramento, ovvero di lettura della mente altrui non esclusivamente a partire da una prospettiva ego centrata; questo per diminuire la sensazione di essere osservato quando entra in situazioni sociali e costruire, quindi, insieme a lui una rappresentazione più adattiva degli scenari mentali e delle intenzioni degli latri. La seconda parte dell’intervento è volta, invece, a modificare le convinzioni del paziente su di sé e la propria percepita inadeguatezza;
  3. intervento sulle abilità sociali, considerando che alcuni pazienti hanno bisogno di un training completo, altri solo di un intervento specifico, come per esempio la gestione delle critiche o la capacità di autopresentazione;
  4. intervento sui comportamenti protettivi che si basa soprattutto su role-playing, sull’uso di registrazioni audio e/o video e su esercitazioni a casa;
  5. esposizione comportamentale, attraverso la quale il paziente sperimenta in situazioni specifiche quanto appreso nel corso del trattamento;
  6. fase di chiusura ed esercizi di mantenimento volti a prevenire eventuali ricadute.

Uno strumento utile, e a volte necessario, da associare alla Terapia cognitivo-comportamentale della FS, soprattutto per il sottotipo generalizzato, è il Social Skills Training, un intervento volto allo sviluppo e all’incremento delle competenze sociali; questo si inserisce all’interno di un programma più articolato di trattamento comportamentale per la FS, la Terapia dell’efficacia sociale (Social Effectiveness Therapy, SET), messo a punto per ridurre l’ansia sociale, potenziare le abilità interpersonali (ad esempio, iniziare una conversazione, stabilire un’amicizia, costruire il corpo di un discorso), migliorare le prestazioni nei contesti di interazione (ad esempio, tenere un discorso in pubblico) e aumentare la partecipazione del soggetto ad attività sociali.

Dopo un intervento iniziale sul sintomo, è necessario lavorare sugli elementi che contribuiscono a determinare e a mantenere l’ansia sociale. L’elaborazione delle informazioni sociali gioca, infatti, un ruolo chiave nella FS, questo per l’attivazione di specifici schemi interpersonali patogeni, rappresentazioni soggettive dell’interazione sé/altro che portano la persona a rapportarsi con gli altri in maniera disfunzionale e stereotipata.

La Terapia Metacognitiva Interpersonale si occupa di ricostruire insieme al paziente tali schemi, per poi stanarne il potere negativo e costruirne di nuovi, più adattivi e funzionali. Nel fobico sociale, lo schema interpersonale che si riscontra più frequentemente è: Sé inadeguato/Altro critico e rifiutante, in cui il soggetto si raffigura l’altro come giudice severo, pronto a umiliarlo; le forti emozioni dolorose che ne conseguono lo porteranno a evitare lo stato problematico dell’esposizione sociale. Le strategie che il soggetto sviluppa nel tempo per adattarsi all’aspettativa sull’andamento dei rapporti con gli altri, elicitano, a loro volta, nell’altro delle risposte emotive e comportamentali che spesso, inconsapevolmente, confermano le credenze negative iniziali della persona, generando, in tal modo, un ciclo interpersonale patogeno che contribuisce a mantenere il disturbo.

Si pensi al fobico sociale che affronta le situazioni sociali partendo da un’immagine di sé negativa e con la prospettiva di essere criticato dagli altri. A causa di questa idea, entrerà in relazione in modo impacciato suscitando così negli altri giudizi negativi, riferiti al suo comportamento, che andranno a rinforzare la rappresentazione di sé inadeguato.

Considerando la difficoltà con la quale il fobico sociale accorda “fiducia” al terapeuta, temendo di essere inevitabilmente criticato a causa dell’attivazione degli schemi interpersonali dominanti, il lavoro sulla relazione terapeutica diventa indispensabile nel trattamento della FS, al fine di evitare rotture dell’alleanza e gestione maldestra dei cicli interpersonali che impediscono il progresso terapeutico. Nello specifico, sono necessari interventi di: disciplina interiore da parte del terapeuta che si focalizza inizialmente sui propri stati interni per poi spostare l’attenzione sull’esperienza del paziente con l’intento di rintracciare aspetti simili alla sua; condivisione e validazione delle esperienze raccontate dal paziente con atteggiamento empatico e non giudicante. Può essere utile anche lo svelamento di sé da parte del terapeuta al fine di: evidenziare gli aspetti comuni nelle esperienze del paziente e del terapeuta, ridurre la percezione di inferiorità e instaurare una cooperazione tra pari, aiutare il paziente a comprendere ciò che può evocare negli altri e/o ciò che gli altri possono provare nella vita quotidiana.