Borderline

Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) è tra i più diffusi disturbi di personalità: ne è affetto il 2% circa della popolazione adulta, soprattutto donne. L’esordio avviene in adolescenza o nella prima età adulta.

E’ un disturbo che interessa molte aree della persona: 1) identità: disturbo dell’identità, instabilità relazionale, vuoto o noia; 2) affettività: instabilità affettiva, rabbia intensa e irritazione; 3) impulsività: impulsività, autolesionismo e rischio suicidario.

Attualmente il DBP è il più studiato tra tutti i disturbi di personalità. Benché sia un disturbo spesso associato a gravi sintomi e comportamenti disfunzionali, risponde bene al trattamento psicoterapeutico. Numerosi studi ormai mostrano come la maggioranza dei pazienti che ne sono affetti migliorano grazie ai trattamenti costruiti appositamente. Esistono numerose opzioni terapeutiche disponibili, che elencheremo brevemente più avanti, ma nel complesso ognuna di esse ha dato buone prove di efficacia, nessuna chiaramente superiore alle altre. Ultimamente si è anche visto che al di là dell’aderenza ad uno specifico manuale di trattamento, delle terapie integrate specifiche per la cura del DBP sono efficaci. E’ fondamentale quindi che chi soffre di questo disturbo si affidi a clinici che abbiano una sua conoscenza specifica e conoscano i principali trattamenti investigati.


 

Come si manifesta

Secondo la più recente classificazione (e DSM 5), per fare diagnosi di disturbo di personalità borderline, devono essere soddisfatti i seguenti criteri:

  • Compromissioni significative nel funzionamento della personalità, che si manifestano come:
    • compromissioni significative del Sé. (1 o 2):
      1. Identità: marcatamente povera, poco sviluppata, con un’immagine instabile di sé, spesso associata ad eccessiva autocritica; sentimenti cronici di vuoto, stati dissociativi sotto stress.
      2. Auto-direzionalità: instabilità negli obiettivi e difficoltà a formulare e mantenere aspirazioni, valori, piani di carriera.
    • compromissioni nel funzionamento interpersonale (1 o 2):
      1. Empatia: compromissione della capacità di riconoscere i sentimenti e i bisogni degli altri associati alla tendenza a sentirsi facilmente offesi o insultati senza avere idea di motivi alternativi che spiegherebbero il comportamento degli altri.
      2. Intimità: rapporti stretti e intensi, instabili e conflittuali. Il tema centrale è il timore dell’abbandono, associato all’idea che degli altri non ci si possa fidare e prima poi verranno maltrattati, trascurati o abbandonati. I rapporti stretti sono spesso vissuti in condizioni estreme di idealizzazione e svalutazione continua ed alternata.
    • patologiche caratteristiche di personalità nei settori seguenti:
      1. affettività negativa, caratterizzata da:
        1. Labilità emotiva: esperienze emotive instabili e frequenti cambiamenti di umore, emozioni che possono essere molto intense, e/o sproporzionate agli eventi e circostanze.
        2. Ansia: intense sensazioni di nervosismo, tensione o panico, spesso in reazione alle sollecitazioni interpersonali; preoccupazioni relative agli effetti negativi delle passate esperienze spiacevoli e paura per le future esperienze negative; sensazione di paura, apprensione, o sentirsi minacciati da incertezza; timori di disgregazione o perdita del controllo.
        3. Insicurezza/Separazione: timori di rifiuto e / o separazione da parte di altre persone significative, associata a preoccupazione per la propria dipendenza che sentono come eccessiva e temono di perdere completamente l’autonomia.
        4. Depressione: frequenti sentimenti di essere giù, infelice, senza speranza. I pazienti borderline faticano ad uscire dagli stati d’animo negativi; sono pessimisti sul futuro, preda di vergogna pervasiva, senso di inferiorità, pensieri di suicidio e comportamento suicidario.
      2. Disinibizione, caratterizzata da:
        1. Impulsività: agiscono sotto l’impulso del momento in risposta a stimoli immediati, senza un piano e non tenendo conto dei risultati; difficoltà a stabilire una gerarchia di priorità e comportamento autolesionista sotto stress emotivo.
        2. Assunzione di rischi: coinvolgimento in attività pericolose, rischiose e potenzialmente dannose, senza preoccupazioni per le conseguenze, per i propri limiti e negazione dell’esistenza del pericolo personale.
      3. Antagonismo, caratterizzato da:
        1. Ostilità: persistenti sentimenti di rabbia, o irritabilità in risposta alle offese e insulti.

 


 

Profilo metacognitivo

I pz borderline dal punto di vista metacognitivo presentano disfunzioni nell’integrazione tra diversi stati mentali. Questo significa che il pz riporta rappresentazioni tutte positive o tutte negative dell’altro e di un sé senza un punto di vista che li unisca e dia loro senso (es.: “mia madre è la persona migliore del mondo”, che dopo pochi passaggi può diventare “una strega, spregevole, che mi ha rovinato la vita!”). Inoltre il loro stile narrativo è caratterizzato da iperproduzione di narrazioni e deficit di gerarchizzazione. Iperproduzione nel senso che il pz ci porta un insieme di episodi narrativi, slegati e distinti tra loro e a fatica riesce a stabilire una gerarchia di priorità nel racconto.

Deficit di regolazione emotiva, ossia una difficoltà a regolare l’intensità delle emozioni. Questi pazienti presentano facile attivazione di emozioni negative che, che una volta attivate, il pz fatica a regolare, in modo che il loro ritorno al tono di base è lento. Le strategie consapevoli per regolare le emozioni sono altamente problematiche: per calmarsi i pazienti possono tagliarsi, assumere droghe, compiere tentativi disperati di riavvicinare l’altro che causa un temuto abbandono e via dicendo. Tali strategie tendono ad accentuare nel medio termine i problemi e mantengono il disturbo.

Al fianco del deficit nella regolazione emotiva porta con se le difficoltà a differenziare. Questo significa che il pz negli stati emotivamente disregolati confonde la rappresentazione con la realtà (ad es.: se teme di essere tradito dal partner, il tradimento diventa reale nella sua testa); fuori dal discontrollo emotivo tende a riacquistare capacità critiche e il giudizio di realtà.


 

Stati del Sé e schemi di Sé con l’Altro

Il pz borderline si caratterizza per la percezione che vi sia in sé qualcosa di profondamente sbagliato, mostruoso, folle, inetto (Sé indegno), per cui è in uno stato di continua autoinvalidazione, denigrazione e rabbia verso se stesso. Il pz presenta il timore continuo di poter essere facilmente ferito, aggredito, abbandonato, annientato, criticato (Sé vulnerabile); tale rappresentazione di sé può essere accompagnata da sintomi tipo ansia, paura, disturbi dissociativi. La paura costante del borderline è quella di essere abbandonato, e da questa derivano i suoi sforzi titanici per evitare abbandoni reali o solo temuti.

Ciò che più desidera è essere protetto e accudito, per cui espone in modo manifesto ed emotivamente intenso la sua richiesta; percepisce e si aspetta che l’altro reagisca trascurandolo, abbandonalo o maltrattandolo e reagisce con senso di abbandono senza rimedio, rabbia per l’ingiustizia dell’abbandono o del maltrattamento subito. Si chiude transitoriamente per evitare nuovi abbandono ma presto la necessità di accudimento si riattiva e parte un nuovo ciclo di questo tipo. Le intense espressioni di rabbia, sono percepite dal pz come un modo per difendersi dall’abbandono, dai soprusi e torti subiti, per cui non si percepisce affatto come un aggressore

Un tema centrale nel disturbo borderline è il timore dell’abbandono e una delle emozioni più intense e difficili da regolare che caratterizza la loro vita, ovvero la rabbia, sembra proprio evocata dall’idea (presa per vera) che l’altro stia per lasciarli o trascurarli.


 

Come capire se si soffre di disturbo borderline di personalità

Le persone affette da disturbo borderline di personalità presentano, quindi, emozioni intense e fluttuanti con improvvisi attacchi di rabbia; ansie intense ed improvvise; sentimenti cronici di vuoto; instabilità nella percezione di sé e degli altri e comportamenti impulsivi.

E’ un disturbo in cui quasi tutte le aree più importanti della vita di una persona vengono coinvolte, i rapporti interpersonali sono instabili, le relazioni conflittuali e disturbate, il rendimento lavorativo compromesso nonostante le capacità del soggetto, con frequenti periodi di inattività lavorativa o per interruzioni o per difficoltà nel cercare e trovare lavoro. E’ frequente l’abuso di alcool e droghe e, in casi estremi, il ricorso ad atti autolesivi e suicidari.

Alcuni di questi sintomi si possono ritrovare anche in altre patologie, per cui, per ricevere una diagnosi seria ed accurata, è necessario rivolgersi a persone qualificate.

Il disturbo borderline di personalità ha delle caratteristiche in comune con i disturbi dell’umore, in particolare con il disturbo bipolare II. In entrambi i disturbi, infatti, sono presenti oscillazioni tra stati depressivi e momenti di euforia o di umore elevato caratterizzato da prevalente irritabilità. Il disturbo borderline, tuttavia, è caratterizzato da una disregolazione emotiva pervasiva e le oscillazioni dell’umore sono più facilmente dipendenti dal contesto, in particolare dalle relazioni interpersonali. L’abbandono temuto nel disturbo borderline è un fattore d’innesco potentissimo per le oscillazioni dell’umore, così come la percezione del ritorno della persona desiderata. Nel disturbo bipolare, invece, le oscillazioni dell’umore si presentano in modo ciclico ed indipendente dal contesto. Una corretta diagnosi è ulteriormente complicata dal fatto che circa il 50% dei pazienti borderline manifesta anche un disturbo dell’umore (depressione e disturbo bipolare).

Bisogna anche differenziare il disturbo borderline di personalità da altri disturbi di personalità con caratteristiche simili, in particolare il disturbo dipendente di personalità e il disturbo istrionico di personalità, con i quali ha in comune il timore dell’abbandono da parte delle persone significative, il senso di vuoto, l’idea di essere sbagliato e l’emotività instabile e intensa.


 

Come si diventa borderline

I teorici più accreditati al momento, non concordano in modo univoco nell’individuare un’unica causa di queste disturbo: infatti lo si identifica come un Disturbo della coscienza, dell’Identità, dell’Umore, della regolazione emotiva o come un deficit della Metacognizione e così via a seconda del presupposto teorico di riferimento. Inoltre, la genetica sembra avere un ruolo importante nel predisporre allo sviluppo del disturbo. Ciò nonostante la natura post-traumatica del disturbo ha solide basi: molti pazienti vengono da storie di abuso (emotivo, sessuale, fisico) che mina la loro fiducia di base nelle relazioni e la capacità di potersi calmare nei rapporti con le persone vicine.

Più in dettaglio, dalla ricerca e dalla pratica clinica con questi pazienti emergono dei dati che evidenziano aspetti comuni alla maggior parte di essi, ossia la provenienza da un ambiente familiare imprevedibile ed instabile; con percentuali maggiori di psicopatologia. Famiglie cosiddette “invalidanti”: genitori incapaci di riconoscere le emozioni provate dal bambino, e che anzi le definiscono come socialmente inacettabili. I genitori di questi pazienti rispondono all’esperienza interiore del bambino con risposte caotiche, inappropriate ed estreme, come poi apprenderanno a fare loro stessi con le proprie emozioni.


 

Trattamento

Il BPD è tra i disturbi più studiati. Il trattamento più efficace per la cura di questo disturbo è lapsicoterapia, eventualmente affiancata dalla farmacoterapia. Quest’ultima serve soprattutto per le problematiche associate di depressione, fluttuazioni dell’umore e ansia. Attualmente risultano maggiormente efficaci i trattamenti che includono terapie diverse e intensive.

Le terapie attualmente considerate più efficaci sono le seguenti:

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato validato con studi randomizzati controllati con pazienti borderline. Secondo la Linehan il disturbo borderline è il risultato di fattori genetici e fattori ambientali e si caratterizza per una sensibilità innata, un’intensità emotiva e una bassa capacità di controllare le emozioni (disregolazione emotiva). Il trattamento DBT si basa sulla filosofia dialettica, secondo cui la terapia è un equilibrio continuo tra accettazione e cambiamento. E’ un trattamento basato sulla mindfulness ed ha come obiettivi peculiari la riduzione dei comportamenti suicidari e dei comportamenti che interferiscono sia con la terapia, che con la qualità della vita del paziente. Questi obiettivi, unitamente alle modalità di cura e alle regole da rispettare, vengono definiti da terapeuta e paziente in uno speciale accordo (contratto terapeutico). La DBT prevede due ore a settimana di terapia individuale e due o tre ore a settimana di incontri di gruppo (gruppi di skills training e di mindfulness). Negli incontri di gruppo vengono potenziate quelle abilità in cui il paziente risulta carente, in particolare la regolazione delle sue intense emozioni negative. Tale trattamento sembra essere particolarmente indicato per le persone che presentano atti autolesivi e suicidari.

La schema-focused therapy (SFT) di Jeffrey Young è un trattamento che integra l’approccio cognitivo-comportamentale con approcci basati sulle relazioni oggettuali e sulla Gestalt. Secondo quest’approccio, nel paziente borderline sarebbero attivi degli schemi disadattivi precoci e delle strategie di padroneggiamento delle difficoltà che darebbero origine ad altri specifici schemi (es. Bambino abbandonato, Bambino arrabbiato e impulsivo, Genitore punitivo). Questo tipo di terapia mira, in particolare, al cambiamento degli schemi disfunzionali, alla regolazione emotiva e allo sviluppo di relazioni sane per il paziente.

La terapia centrata sul transfert (TFP) di Clarkin, Yeomans e Kernberg è una terapia di stampo psicoanalitico. Il suo obiettivo principale è quello di aiutare il paziente a riconoscere, a partire dalla relazione col terapeuta, le rappresentazioni di Sé e dell’altro non integrate (es. dire della stessa persona, a distanza di pochi minuti: “E’ la persona più buona della Terra!” e “E’proprio un infame!”) e a integrarle (es. “E’ una persona disponibile, anche se stavolta mi ha risposto male”). Il contratto tra terapeuta e paziente impegna quest’ultimo a ricorrere anche ad ulteriori risorse terapeutiche (es. terapia farmacologica, periodi di ricovero) nel caso in cui manifestasse comportamenti che minacciano la sua salute e il prosieguo della terapia. Questo trattamento è strutturato in due sedute di terapia individuale a settimana, per la durata di circa due anni.

Il trattamento basato sulla mentalizzazione di Bateman e Fonagy, di derivazione psicodinamica, è stato applicato finora solo su pazienti in strutture di semiricovero (day hospital). Secondo gli autori, la difficoltà principale di chi soffre di disturbo borderline è quella di mentalizzazione, che consiste nella capacità di rappresentarsi gli stati mentali propri e altrui, di spiegarsi il comportamento e di prevederlo. Questa terapia, dunque, è volta all’incremento della capacità di mentalizzazione dei pazienti. Il trattamento consiste in tre ore a settimana sia di terapia individuale, che di terapia di gruppo analitica e in un’ora a settimana di terapia espressiva e psicodramma. A questi incontri vanno aggiunti quelli per il controllo della terapia farmacologia e quelli mensili con il gestore del caso.

Un’altra terapia per la cura del disturbo borderline, con prove di efficacia è la terapia cognitivo-analitica di Ryle.

La terapia cognitivo-analitica di Ryle è un trattamento che integra l’orientamento cognitivo con quello psicoanalitico. Si basa sulla ricostruzione e sul padroneggiamento delle immagini di sé e dell’altro e delle loro transizioni. Questo protocollo risulta indicato per quei pazienti le cui difficoltà principali riguardano il disturbo dell’identità e delle relazioni, piuttosto che i disturbi del comportamento. Si tratta di un trattamento breve (24 sedute e 4 incontri di follow-up) e altamente strutturato.

Una terapia coerente con i principi della TMI, la terapia Cognitivo-Evoluzionistica, ha dato iniziali prove di efficacia (Rif. web – http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.2044-8341.2011.02060.x/abstract).

Non esiste una terapia farmacologica risolutiva per questo disturbo, poiché si consiglia di affiancare il trattamento farmacologico come supporto alla psicoterapia, per il trattamento dei sintomi del paziente. Questi sintomi riguardano soprattutto la difficoltà di regolare le proprie emozioni e l’impulsività, la rabbia intensa, l’autolesionismo, l’ideazione suicidaria e i sintomi dissociativi.

Nei casi in cui l’incolumità del soggetto è gravemente a rischio, si può ricorrere ad un ricovero ospedaliero, anche se quest’ultimo va valutato con molta attenzione, poiché in alcune situazioni potrebbe peggiorare la sintomatologia del paziente.

Il trattamento che proponiamo presso il nostro centro si basa sulla Terapia Metacognitiva Interpersonale.

Il trattamento è strutturato essenzialmente in una psicoterapia individuale, in genere a cadenza settimanale. Obiettivi finali della terapia sono la riduzione della sofferenza e il miglioramento della qualità di vita del paziente, in accordo con le sue esigenze e priorità e tenendo conto delle sue difficoltà. Questi pazienti, in genere, giungono alla nostra osservazione in seguito ad un abbandono reale o immaginato, che ha scatenato in loro reazioni emotive molto intense, come ad esempio, un tentativo di suicidio.

Come arrivano? Nelle prime sedute di solito questi pazienti presentano un eloquio disorganizzato, intenso e faticano a rimanere su un episodio narrativo; riferiscono soprattutto le loro azioni, quelle degli altri e passano da un argomento a un altro senza alcun nesso logico. Essi presentano delle difficoltà sia nella capacità di costruire una gerarchia di priorità nella narrazione sia di iper-produzione delle narrazione, ossia hanno tante cose da dire e le dicono tutte insieme, molto spesso per paura di non essere ascoltati. La prima cosa da fare, quindi, è aiutarli ad individuare un tema su cui focalizzarsi e cominciare ad analizzarlo nel dettaglio, esplorando una sequenza narrativa dettagliata ed episodi chiaramente descritti.

Sin dalla prima seduta si comincia a lavorare sulla relazione terapeutica: sono pazienti che hanno avuto precedenti esperienze di psicoterapie interrotte bruscamente e prematuramente e che spesso provano nei nostri confronti sentimenti di sfiducia, di rabbia, paura di essere rifiutati o all’apposto ci attribuiscono aspettative miracolistiche e irrealistiche. Sono pazienti sempre a rischio di drop-out, che ci trasmettono la sensazione costante di camminare sulle uova. I pazienti borderline sono emotivamente caldi, per cui ci coinvolgono continuamente nella relazione con loro, coinvolgendoci in dinamiche relazionali patologiche (cicli interpersonali disfunzionali). Riuscire a gestire questi cicli, attraverso la disciplina interiore ad esempio, al fine di rimanerne fuori e comprenderne il potenziale terapeutico per il paziente è fondamentale per un terapeuta a rimanere lucido e gestire le eventuali rotture dell’alleanza terapeutica col paziente. La relazione col paziente borderline è fondamentale, in alcuni casi l’unica cosa che riesce a tenere in vita il paziente.

Una volta regolato il clima delle sedute, sia rispetto all’eloquio, che man mano diventerà più chiaro e dettagliato, sia rispetto alla relazione terapeutica, è importante validare il paziente rispetto alle sue emozioni. Il paziente deve sentire che siamo dalla sua parte, che comprendiamo la sua sofferenza e il perché quest’ultima lo porta anche ad affrontare dei gesti estremi come un tentativo suicidario. Far capire al paziente che abbiamo colto la sua fragilità, la sua sensibilità, sentir legittimate le sue emozioni (anche se ha messo in atto comportamenti disfunzionali, come quelli suicidari o parasuicidari) gli permette di sentirsi capito.

A questo punto, aiutiamo il paziente a riconoscere i propri stati interni: nei primi racconti egli ci descriverà situazioni in cui la causa del suo malessere è sempre l’altro (il fidanzato, l’amico, il genitore etc…); il nostro scopo è fare in modo che il paziente riconosca l’esistenza di un modello ricorrente di interpretazione delle relazioni interpersonali, che nel caso del paziente borderline è spesso l’essere abbandonato, offeso, ferito.

E’ fondamentale promuovere la capacità dei pazienti di riconoscere i propri stati mentali sottostanti gli episodi narrativi; in particolare i pazienti sono aiutati per prima cosa a identificare e dare un nome ai sentimenti che provano, poi a capire gli stimoli emotivi. Raccogliere una serie di ricordi autobiografici associati permette di raccogliere prove sufficienti per riconoscere l’esistenza di schemi rigidi per le relazioni interpersonali.

Riconoscere e dare un nome alle proprie emozioni all’interno di uno schema relazionale, aiuta il pz a capire che ha agito in quel modo (ad es. ferendo, aggredendo, tagliandosi, abbuffandosi, etc…) perché si è sentito ferito, umiliato, non capito e l’acting out diventa solitamente l’unico modo che conosce per difendersi e farsi rispettare. Diventa più semplice per il pz, a questo punto, capire che le sue reazioni emotive non sono legate alla reale reazione dell’altro, ma sono il frutto di uno schema interpersonale che ha appreso negli anni ed è più disponibile a modificarlo. Il nostro compito è quello di aiutarlo ad esprimere le sue emozioni in modo congruo e comprensibile per chi gli sta intorno: esprimere il dolore in modo non rabbioso e violento permette di essere capiti, così come chiedere aiuto, vicinanza, affetto permette di ottenerlo.

E’ fondamentale, inoltre far capire il ruolo delle emozioni negative, come ansia, rabbia, irritabilità.

Il paziente viene aiutato a gestire le crisi emotive ricorrenti e intense, soprattutto al fine di ridurre i comportamenti autolesivi e suicidari, dal momento che la prima prerogativa alla terapia è che il paziente rimanga in vita.

La seconda parte, promozione del cambiamento, include:

  • comprendere che le idee non necessariamente rispecchiano la realtà e riconoscere che le cose possono apparire diverse se guardate da un’altra angolazione;
  • agevolare l’accesso alle parti sane di sé e praticare nuovi comportamenti in linea con i desideri più intimi del paziente.

Nella parte promozione del cambiamento i pazienti sono aiutati a prendere distanza critica dai loro schemi, a trovare modi diversi di pensare ai loro problemi, immaginare situazioni creative ai conflitti, costruire un repertorio più ampio di rappresentazioni di sé-con gli altri, ed acquisire abilità di problem solving flessibili e sofisticati.

In questi pazienti sono molti frequenti crisi e situazioni in cui è a rischio l’incolumità stessa del soggetto (es. stati suicidari, atti automutilanti, abuso di sostanze, guida pericolosa), per cui si può intensificare il trattamento in vari modi, ad es.: aumentando il numero delle sedute settimanali, affiancare una terapia farmacologica, coinvolgere i familiari, fare un invio in gruppo o pensare ad un ricovero. Dal momento che la gestione di questi pazienti è molto impegnativa, il trattamento risulta più efficace quando la gestione viene svolta in equipe.